La mitad de las solicitudes de trabajos dentales complejos son rechazadas por el plan de seguro nacional

A medida que la atención dental federal se expande para cubrir a la mayoría de los canadienses sin seguro, los proveedores dicen que algunos procedimientos están siendo obstaculizados por el papeleo y demoras en el procesamiento.

Salud Canadá afirma que el 52 por ciento de las solicitudes de trabajo dental preautorizado entre noviembre de 2024 y junio de 2025 han sido rechazadas.

Si bien la gran mayoría de las reclamaciones no requieren preautorización, esta es necesaria para procedimientos más complejos y, a menudo, más costosos, como coronas o prótesis parciales. Las clínicas deben presentar documentación adicional, como radiografías e historias clínicas, para demostrar que el trabajo es médicamente necesario antes de que pueda cubrirse y completarse.

"Ha habido mucha confusión entre los dentistas que envían lo que normalmente enviaríamos a un plan privado, y el formulario es rechazado", dijo el Dr. Bruce Ward, dentista de Vancouver y presidente de la Asociación Dental Canadiense.

"Es una tasa de rechazo mucho, mucho, mucho más alta que la de los planes privados".

El multimillonario Plan Canadiense de Atención Dental ayuda a cubrir el costo de los tratamientos dentales a los residentes canadienses con ingresos familiares inferiores a $90,000 que no tienen acceso a un seguro privado. El programa se expandió completamente el mes pasado para cubrir a las personas de 18 a 64 años.

Health Canada afirma que hasta el momento se ha aprobado la cobertura para 5,2 millones de personas, pero solo alrededor de la mitad (2,2 millones) han recibido atención.

Y algunos pacientes nuevos están recibiendo una factura inesperada, mientras que ciertas partes del país están luchando para mantenerse al día con una enorme afluencia de citas, dijo Ward.

Aun así, los proveedores dijeron a CBC News que el programa está brindando a los canadienses el acceso tan necesario a la atención médica y que los problemas con el programa están mejorando.

Información faltante

Las clínicas presentan las autorizaciones previas a través de Sun Life, el proveedor de seguros que el gobierno federal contrató para administrar el programa.

Los consultorios dentales a veces esperan semanas o meses para recibir una respuesta, solo para que les digan que Sun Life necesita documentación adicional, lo que retrasa aún más el proceso, dijo Ward.

"Mucha gente ha estado esperando la preautorización de las coronas", dijo Ward. "Se recibieron muchísimas aprobaciones".

Salud Canadá dijo que los rechazos y las demoras en las autorizaciones previas se deben a varios factores, incluido un volumen alto e inesperado de presentaciones a las que les faltaba información.

Los proveedores de atención de salud bucal también dijeron a CBC News que hubo muchos problemas técnicos con el software de envío que desde entonces se han resuelto en gran medida.

Salud Canadá ha trabajado para agilizar el proceso y educar a los proveedores sobre cómo completar las solicitudes, dijo un portavoz.

El 80% de las preautorizaciones se procesan actualmente en un plazo de siete días hábiles. Y más del 90% de las solicitudes, como limpiezas básicas o empastes, no requieren preautorización.

Pero Donna Wells, gerente de práctica profesional de la Asociación Canadiense de Higienistas Dentales, dijo que el programa necesita cubrir mejor la atención preventiva.

El plan actualmente asigna una hora de escalado al año para adultos. Los adolescentes solo tienen 15 minutos.

"Se trata de pacientes que no han recibido atención de salud bucal, en algunos casos, durante varios años, porque ha sido una barrera financiera para ellos", dijo Wells.

Dijo que las solicitudes de preautorización para una ampliación adicional están siendo rechazadas en masa.

Dolores de crecimiento

Salud Canadá afirma que más de un millón de canadienses se adhirieron al programa cuando se amplió en junio y que 94.980 de ellos recibieron atención dental.

Pero esa afluencia de pacientes ha provocado un retraso en algunas partes del país, como la región atlántica de Canadá.

"Este programa es maravilloso, pero está ejerciendo presión sobre los proveedores", dijo Natalie Marsh, asistente dental en North Sydney, Nueva Escocia, y vicepresidenta de la Asociación Canadiense de Asistentes Dentales.

Dijo que su clínica ya está reservando citas para la primavera de 2026.

"Estamos viendo personas que no han ido al dentista en mucho tiempo. Así que vienen con mucho trabajo por hacer", dijo.

No es un programa "gratuito"

Los proveedores afirmaron que los pacientes siguen creyendo que su tratamiento dental será gratuito. Sin embargo, el programa reembolsa a las clínicas a una tasa inferior a la de las guías provinciales de tarifas, que suelen utilizar para fijar sus precios.

Esto significa que los consultorios dentales pueden "facturar el saldo", cobrando la diferencia entre el precio del procedimiento y lo que Ottawa les pagará.

"Hace un par de semanas, alguien vino a mi oficina y estaba muy molesto porque le habían dicho que tenía una cobertura del 100 por ciento", dijo Ward.

Ward dijo que los pacientes, incluidos los adultos mayores, deben recordar que deben volver a presentar la solicitud cada año.

A pesar de estos desafíos, Ward afirmó que, en general, le ha parecido muy conveniente trabajar con el plan de atención dental. Otras asociaciones de salud bucodental comparten esta opinión.

"Ha sido de gran ayuda para muchas personas que, francamente, nunca habrían podido permitirse el lujo de cuidar su boca", dijo Ward.

"Es extraordinario", dijo. "Y sí, habrá algunos problemas con el crecimiento".