Après avoir promis une couverture santé universelle, le gouverneur de Californie doit reconsidérer la couverture des immigrants

SACRAMENTO, Californie — Le gouverneur Gavin Newsom ne s'attendait pas à devoir faire face à une nouvelle crise sanitaire.

En mars, alors que le président Donald Trump et les républicains du Congrès ont intensifié un débat national sur la question de savoir s'il fallait réduire les soins de santé pour les Américains pauvres et handicapés, le gouverneur démocrate a dû dire aux législateurs de l'État que les coûts des soins de santé en Californie étaient devenus incontrôlables en raison des principales initiatives Medicaid qu'il soutenait - y compris la plus grande expansion du pays des soins de santé financés par les contribuables pour les immigrants vivant aux États-Unis sans autorisation légale.

Ses hauts responsables du ministère des Finances de l'État ont discrètement révélé aux législateurs californiens, dans une lettre, que l'État avait emprunté 3,4 milliards de dollars pour payer les assureurs maladie, les médecins et les hôpitaux prenant en charge les patients inscrits au programme Medicaid californien, connu sous le nom de Medi-Cal. Face à la hausse des coûts des soins de santé dans un contexte de crise budgétaire de plus en plus grave , Newsom doit désormais envisager de réduire la couverture et les prestations sociales.

Le gouverneur, en deuxième mandat, est confronté à une décision politique difficile : revenir sur sa promesse d'instaurer une couverture santé universelle et priver de couverture des millions d'immigrés sans statut légal, ou chercher ailleurs des solutions budgétaires. Avec près de 15 millions de personnes à faibles revenus ou handicapées inscrites à Medi-Cal, la Californie a plus à perdre en matière de santé que tout autre État. Pourtant, même si Newsom a condamné l'approche de Trump en matière de droits de douane et de politiques environnementales, il est resté muet sur la politique de santé.

Ce qui complique son parcours politique : les sondages montrent que la couverture santé des immigrés sans statut légal bénéficie d'un soutien mitigé. Et tout problème budgétaire qui en résulterait pourrait nuire à son héritage politique s'il se présentait à la présidence en 2028.

« Nous savons tous que les coupes budgétaires sont inévitables », a déclaré Carlos Alarcon, analyste de la santé et des prestations sociales au California Immigrant Policy Center, qui a contribué à mener une campagne de dix ans en Californie pour étendre Medicaid aux immigrants sans statut légal admissibles. « Le gouverneur devrait tenir son engagement ; nous serions très déçus si nous assistions à des coupes budgétaires et à des reculs. En période difficile, ce sont toujours nos communautés marginalisées et mal desservies qui en pâtissent. »

La Californie autorise tout adulte à faibles revenus à s'inscrire à Medi-Cal s'il gagne 138 % du seuil de pauvreté fédéral , soit 21 597 $ par an ou moins , quel que soit son statut d'immigration. Mais les coûts ont été considérablement plus élevés que prévu.

Le gouverneur démocrate Jerry Brown a étendu Medi-Cal aux personnes de 19 ans et moins sans statut légal, mais il a exprimé des réticences à aller plus loin en raison des coûts potentiels. Newsom a promulgué des projets de loi incluant les personnes de 20 ans et plus. On estime que 1,6 million d'immigrants sans statut légal sont désormais couverts, et les coûts ont grimpé à 9,5 milliards de dollars par an, contre 6,4 milliards estimés en novembre. Le gouvernement fédéral contribue environ 1,1 milliard de dollars de ce total aux soins de grossesse et aux soins d'urgence.

« Nous pouvons, par pure bonté d'âme, nous étendre partout et en tout lieu, mais dès que ces ressources s'épuisent, tout le monde est perdant. Nous atteignons le point de rupture », a déclaré David Tangipa, député républicain de Fresno à l'Assemblée de Californie. « Soit nous devenons responsables sur le plan financier, soit il n'y aura plus de services pour personne, y compris les Californiens et les immigrants sans papiers. »

Les dirigeants démocrates chargés d'approuver le budget de l'État ont refusé toute interview. Dans un communiqué, la sénatrice María Elena Durazo, démocrate de Los Angeles, qui a défendu l'élargissement de la législature, a déclaré : « Annuler ces progrès serait une décision néfaste et à courte vue. »

Les législateurs envisagent de geler les inscriptions des immigrants sans statut légal, d'imposer des mesures de partage des coûts telles que des co-paiements ou des primes pour les médicaments, ou de restreindre les avantages, selon des personnes proches du dossier, qui ont demandé à ne pas être identifiées pour protéger les relations au Capitole de l'État.

Il est toutefois peu probable que Newsom réduise le financement dans sa révision budgétaire qui doit être publiée le 14 mai. Au lieu de cela, des coupes suivraient si les républicains du Congrès approuvaient un accord budgétaire avec des réductions majeures des dépenses fédérales sur Medicaid.

« Cela va poser de sérieux problèmes au gouverneur. Les coupes budgétaires vont bouleverser la vie de millions d'immigrés qui viennent d'accéder aux soins de santé, mais le gouverneur doit agir, car cette situation est intenable », a déclaré Mark Peterson, expert en santé et en politique nationale à l'UCLA. « L'idée de réduire les dépenses publiques dans d'autres domaines pour soutenir les immigrés en situation irrégulière serait politiquement difficile à accepter ; je ne vois pas cela se produire. »

Si Newsom, ainsi que la législature contrôlée par les démocrates, étaient contraints de procéder à des coupes budgétaires, il pourrait arguer qu'il n'avait pas le choix. Trump et les républicains du Congrès ont menacé des États comme la Californie, avec la dernière proposition de la Chambre des représentants américaine de réduire de 10 points de pourcentage le financement de Medicaid pour les États qui couvrent les immigrants sans statut légal. Pour Newsom, Trump pourrait être un bouc émissaire facile, selon les analystes politiques.

« Il peut blâmer Trump – l'argent est limité », a déclaré Mike Madrid, analyste politique républicain anti-Trump en Californie, spécialiste des questions latino-américaines. « Cela pousse les gens à considérer les soins de santé qu'ils ne peuvent pas se permettre et à se demander : "Pourquoi diable les offrons-nous gratuitement aux personnes en situation irrégulière ?" »

Le coût exorbitant a été une surprise.

Dans sa première proposition budgétaire en tant que gouverneur – dans laquelle il appelait à étendre Medi-Cal aux jeunes adultes sans statut légal –, son administration estimait qu'il en coûterait environ 2,4 milliards de dollars par an pour étendre les prestations à toutes les personnes éligibles, quel que soit leur statut. Or, le dernier chiffre communiqué aux législateurs était près de quatre fois supérieur.

Newsom a refusé de répondre aux questions de KFF Health News, se référant à de précédents commentaires laissant la porte ouverte à une réduction de Medi-Cal. Le gouverneur a évoqué des discussions « sérieuses » avec les législateurs et a déclaré que la réduction de Medi-Cal était une « question ouverte » sur laquelle le président exercerait une forte influence.

« Quel est l'impact de Donald Trump sur beaucoup de ces dossiers ? Quel est l'impact du vandalisme fédéral sur nombre de ces programmes ? » a demandé Newsom en décembre , laissant entendre qu'il était incertain de sa capacité à maintenir l'extension aux immigrants sans statut légal dans les années à venir.

Newsom a étendu Medi-Cal en trois phases, en commençant par les immigrants âgés de 19 à 25 ans, devenus éligibles en 2020, résistant ainsi à la pression des défenseurs de la santé qui réclamaient une extension massive et coûteuse. Il a fait valoir qu'une telle extension progressive permettrait à terme à la Californie de réaliser des économies.

« C'est la bonne décision moralement et éthiquement », a déclaré Newsom en 2020. « C'est aussi la décision financièrement responsable. »

Les excédents budgétaires records de ces dernières années ont permis aux Démocrates de poursuivre leur progression. Les personnes âgées de 50 à 64 ans sont devenues éligibles en 2022, et Newsom a comblé cet écart l'année suivante en approuvant une couverture à partir de 2024 pour le groupe le plus important, celui des 26 à 49 ans.

Mais les coûts ont considérablement augmenté tandis que la situation budgétaire s'est dégradée, selon une analyse du KFF des dossiers les plus récents de 2023 disponibles auprès du Département des services de santé de l'État, qui administre Medi-Cal.

Hormis les enfants, la couverture Medicaid était plus coûteuse pour les immigrants sans statut légal que pour les résidents légaux. Par exemple, Medi-Cal versait en moyenne 495,32 dollars par mois à LA Care, une importante compagnie d'assurance maladie de Los Angeles, pour les soins d'un adulte sans enfant et sans statut légal, et 266,77 dollars pour un résident légal sans enfant.

Non seulement les immigrants sans statut légal étaient plus chers, mais la Californie en prenait en charge la majeure partie. L'État prenait en charge environ 60 à 70 % des frais de santé pour un immigrant adulte sans enfant couvert par LA Care, et environ 10 % pour un résident légal sans enfant. Ces coûts ne couvrent pas la totalité des soins, qui peuvent varier selon le lieu de résidence des patients Medi-Cal et augmenter en cas d'ordonnances, de consultations dentaires ou de recours à des soins de santé mentale.

Ces paiements varient également selon l'assureur, mais la tendance est la même pour tous les régimes d'assurance maladie Medi-Cal de l'État. Dans la plupart des États, les patients peuvent choisir parmi plusieurs régimes.

Dans de nombreux cas, la couverture des enfants sans statut légal était moins coûteuse que celle des enfants résidents légaux. En général, les enfants sont en meilleure santé et nécessitent moins de soins.

Mike Genest, qui a été directeur financier sous l'ancien gouverneur républicain Arnold Schwarzenegger, a soutenu que l'État aurait dû prévoir un coût énorme.

« L’idée que nous pourrions à long terme payer les soins de santé de toutes ces personnes sans papiers est tout simplement insoutenable », a déclaré Genest.

Bien que les coûts soient élevés actuellement, l'expansion de Medi-Cal entraînera des économies à long terme pour les contribuables et le système de santé, a déclaré Anthony Wright, qui a précédemment fait pression pour l'expansion en tant que directeur de l'association à but non lucratif Health Access et qui lutte désormais contre les coupes budgétaires dans Medicaid en tant que directeur exécutif de Families USA , basé à Washington, DC.

« Ils continueront de se présenter dans notre système de santé de toute façon », a déclaré Wright. « Les laisser sans assurance maladie ne fera qu'engorger les urgences, et cela coûtera encore plus cher. Économiquement, il est absurde qu'ils ne soient pas assurés ; cela prive les cliniques et les hôpitaux de revenus essentiels, ce qui ne fait qu'aggraver les problèmes. »

Cet article a été produit par KFF Health News , qui publie California Healthline , un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation .