Cinq points à retenir du nouvel engagement des assureurs maladie visant à améliorer l'autorisation préalable

Près de sept mois après que la fusillade mortelle du PDG d'une compagnie d'assurance à New York a attiré l'attention sur la pratique des assureurs santé consistant à refuser ou à retarder les soins prescrits par les médecins, les plus grands assureurs américains ont convenu lundi de simplifier leur système de pré-approbation souvent lourd.

Des dizaines de compagnies d'assurance, dont Cigna, Aetna, Humana et UnitedHealthcare, ont accepté plusieurs mesures, notamment la réduction du nombre d'actes médicaux soumis à autorisation préalable et l'accélération du processus d'examen. Les assureurs se sont également engagés à utiliser un langage clair dans leurs communications avec les patients et ont promis que les professionnels de santé examineraient les refus de prise en charge.

Bien que les responsables de l’administration Trump aient salué la volonté du secteur des assurances de changer, ils ont reconnu les limites de l’accord.

« Cet engagement n'est pas une obligation », a déclaré Mehmet Oz, administrateur des Centres des services Medicare et Medicaid, lors d'une conférence de presse. « C'est l'occasion pour le secteur de se faire connaître. »

Oz a déclaré souhaiter que les assureurs suppriment les autorisations préalables pour l'arthroscopie du genou, une intervention courante et mini-invasive permettant de diagnostiquer et de traiter les problèmes de genou. Chris Klomp, directeur du Centre Medicare du CMS, a recommandé la suppression de l'autorisation préalable pour les accouchements par voie basse, les coloscopies et les chirurgies de la cataracte, entre autres interventions. Les assureurs maladie ont déclaré que ces changements bénéficieraient à la plupart des Américains, y compris ceux bénéficiant d'une couverture médicale commerciale ou privée, de Medicare Advantage et de soins gérés par Medicaid.

Les assureurs ont également convenu que les patients qui changent de régime d’assurance peuvent continuer à recevoir un traitement ou d’autres services de soins de santé pendant 90 jours sans être confrontés aux exigences d’autorisation préalable immédiate imposées par leur nouvel assureur.

Cependant, les analystes des politiques de santé affirment que l'autorisation préalable – un système qui contraint certaines personnes à retarder ou à abandonner un traitement – ​​pourrait continuer à avoir de graves conséquences sur la santé des patients concernés. Cela dit, de nombreuses personnes pourraient ne pas remarquer de différence, même si les assureurs respectent leurs nouveaux engagements.

« Une grande partie du processus d’autorisation préalable se trouve derrière la boîte noire », a déclaré Kaye Pestaina, directrice du programme de protection des patients et des consommateurs chez KFF, une organisation à but non lucratif d’information sur la santé qui comprend KFF Health News.

Souvent, dit-elle, les patients ne savent même pas qu’ils sont soumis à des exigences d’autorisation préalable jusqu’à ce qu’ils soient confrontés à un refus.

« Je ne sais pas vraiment en quoi cela change les choses », a déclaré Pestaina.

L' engagement des assureurs fait suite au meurtre du PDG d'UnitedHealthcare, Brian Thompson, abattu dans le centre de Manhattan début décembre alors qu'il se rendait à une réunion d'investisseurs, ce qui a mis la question de l'autorisation préalable au premier plan.

Oz a reconnu que la « violence dans les rues » était à l'origine de l'annonce de lundi. Klomp a déclaré à KFF Health News que les assureurs réagissaient à la fusillade car le problème avait atteint un paroxysme. Les PDG des compagnies d'assurance maladie se déplacent désormais avec des dispositifs de sécurité partout où ils vont, a déclaré Klomp.

« Il ne fait aucun doute que les assureurs santé ont un problème de réputation », a déclaré Robert Hartwig, expert en assurance et professeur clinicien associé à l'Université de Caroline du Sud.

Cet engagement montre que les assureurs espèrent éviter une législation ou une réglementation « plus draconienne » à l’avenir, a déclaré Hartwig.

Mais les interventions gouvernementales visant à améliorer l'autorisation préalable seront utilisées « si nous sommes obligés de les utiliser », a déclaré Oz lors de la conférence de presse.

« L'administration a clairement fait savoir que nous ne tolérerions plus cela », a-t-il déclaré. « Alors, soit vous réglez le problème, soit nous le réglons. »

Voici les principaux points à retenir pour les consommateurs :

1. L’autorisation préalable ne va nulle part.

Les assureurs maladie seront toujours autorisés à refuser les soins recommandés par les médecins, ce qui constitue sans doute la principale critique formulée par les patients et les prestataires de soins à l'encontre des compagnies d'assurance. De plus, on ignore comment ces nouveaux engagements protégeront les patients les plus malades, comme ceux atteints d'un cancer, qui nécessitent les traitements les plus coûteux.

2. Les efforts de réforme ne sont pas nouveaux.

La plupart des États ont déjà adopté au moins une loi imposant des obligations aux assureurs, souvent pour réduire le temps d'attente des patients et exiger la transparence des assureurs sur les prescriptions et les actes nécessitant une autorisation préalable. Certains États ont également mis en place des programmes de « cartes d'or » pour les médecins, permettant aux médecins disposant d'un solide historique d'autorisations préalables de contourner ces exigences.

À l'échelle nationale, les règles proposées par la première administration Trump et finalisées par l'administration Biden devraient entrer en vigueur l'année prochaine. Elles obligeront notamment les assureurs à répondre aux demandes dans un délai de sept jours ou de 72 heures, selon leur urgence, et à traiter les demandes d'autorisation préalable par voie électronique, plutôt que par téléphone ou par fax. Ces règles ne s'appliquent qu'à certaines catégories d'assurance, notamment Medicare Advantage et Medicaid.

Par ailleurs, certaines compagnies d'assurance se sont engagées à apporter des améliorations bien avant l'annonce de lundi. Plus tôt cette année, UnitedHealthcare s'est engagée à réduire de 10 % le volume des autorisations préalables. Cigna a annoncé sa propre série d'améliorations en février.

3. Les compagnies d’assurance sont déjà censées faire certaines de ces choses.

Par exemple, la loi sur les soins abordables exige déjà que les assureurs communiquent avec les patients dans un langage clair au sujet des avantages et de la couverture des régimes de santé.

Mais les lettres de refus restent confuses, car les entreprises ont tendance à utiliser un jargon technique. Par exemple, l'AHIP, le groupement professionnel du secteur de l'assurance maladie, a utilisé le terme « demandes non approuvées » dans son annonce de lundi.

Les assureurs se sont également engagés à ce que les professionnels de santé continuent d'examiner les refus d'autorisation préalable. L'AHIP affirme qu'il s'agit d'une « norme déjà en place ». Mais de récents procès affirment le contraire, accusant les compagnies d'assurance de rejeter des demandes en quelques secondes.

4. Les assureurs santé s’appuieront de plus en plus sur l’intelligence artificielle.

Les assureurs maladie émettent des millions de refus chaque année, bien que la plupart des demandes d’autorisation préalable soient rapidement, parfois même instantanément, approuvées.

L'utilisation de l'IA dans la prise de décisions d'autorisation préalable n'est pas nouvelle - et elle va probablement continuer à se développer, les assureurs s'engageant lundi à émettre 80 % des décisions d'autorisation préalable « en temps réel » d'ici 2027.

« L’intelligence artificielle devrait énormément aider à cela », a déclaré le représentant Gregory Murphy (RN.C.), médecin, lors de la conférence de presse.

« Mais n’oubliez pas que l’intelligence artificielle n’est aussi bonne que ce que vous y mettez », a-t-il ajouté.

Les résultats d’une enquête publiée par l’American Medical Association en février indiquent que 61 % des médecins craignent que l’utilisation de l’IA par les compagnies d’assurance n’augmente déjà les refus.

5. Les détails clés restent en suspens.

Oz a déclaré que le CMS publierait une liste complète des assureurs participants cet été, tandis que d'autres détails seront rendus publics d'ici janvier.

Il a déclaré que les assureurs avaient accepté de publier les données relatives à leur utilisation de l'autorisation préalable sur un tableau de bord public, mais la date de lancement de cette plateforme n'est pas encore connue. Il en va de même pour les « objectifs de performance » évoqués par Oz lors de la conférence de presse. Il n'a pas précisé d'objectifs précis, ni comment ils seraient rendus publics, ni comment le gouvernement les appliquerait.

Si l'AMA, qui représente les médecins, a salué cette annonce, « les patients et les médecins auront besoin de preuves concrètes démontrant que le dernier engagement des assureurs se traduira par des actions concrètes », a déclaré le président de l'association, Bobby Mukkamala, dans un communiqué. Il a rappelé que les assureurs maladie avaient déjà promis d'améliorer l'autorisation préalable en 2018.

Entre-temps, on ne sait toujours pas quels services les assureurs accepteront finalement de libérer des exigences d’autorisation préalable.

Les défenseurs des patients sont en train d'identifier des « codes de faible valeur », a déclaré Oz, qui ne devraient pas nécessiter d'approbation préalable, mais on ne sait pas quand ces codes seront rendus publics ou quand les assureurs accepteront de les libérer des règles d'autorisation préalable.

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