La nouvelle réalité des contrats entre hôpitaux et payeurs : comment Baptist Health a négocié avec Florida Blue

Les prestataires de soins de santé et les assureurs entretiennent depuis longtemps une relation tendue, souvent conflictuelle, et le processus de négociation des contrats entre ces deux acteurs est devenu plus complexe que jamais, selon le PDG d’un système de santé.

Michael Mayo, PDG de Baptist Health , basé à Jacksonville, en Floride, a expliqué comment son système de santé a géré une longue négociation avec Florida Blue lors d'une interview la semaine dernière lors de la conférence ViVE à Nashville. Le processus a nécessité des mois de préparation, des consultants externes et même un groupe de travail composé de membres du conseil d'administration, a-t-il déclaré.

Le résultat final a été un accord fructueux, mais le chemin parcouru pour y parvenir a souligné à quel point la dynamique entre les hôpitaux et les assureurs a changé.

À partir du début de l'année 2024, Baptist a commencé à élaborer des évaluations financières préliminaires de ce à quoi les choses ressembleraient dans cinq ans, sur la base des taux de remboursement de Florida Blue à l'époque, a expliqué Mayo.

Peu de temps après le début de ces travaux, Baptist savait qu'il devait embaucher un cabinet de conseil externe pour élaborer un plan, a-t-il déclaré.

« Nous avons étudié la manière dont ils remboursaient les établissements dans l'autre partie de l'État et nous avons déterminé que notre système était remboursé près de 40 % en dessous du plus bas de notre marché. Nous avons donc également engagé une agence de communication professionnelle externe. Et c'est tout ce qu'ils font : travailler au nom des prestataires dans ces négociations », a-t-il déclaré.

Pour réussir son processus de négociation de contrat, Baptist a dû réunir une équipe dédiée, a déclaré Mayo. Cela comprenait également un « groupe de travail » composé de membres du conseil d'administration qui ont aidé Baptist à monter son dossier à présenter à Florida Blue, a-t-il déclaré.

Avec cette équipe en place, Baptist a commencé à structurer son dossier pour obtenir des tarifs plus élevés. Le système de santé a informé Florida Blue « bien à l’avance » de son intention de quitter le réseau si certaines exigences ne pouvaient pas être respectées, a fait remarquer Mayo.

Cela n'a pas dû être une grande surprise pour Florida Blue, a-t-il noté. Au cours des dernières années, Baptist avait abandonné Florida Blue en tant que gestionnaire des prestations pharmaceutiques et administrateur tiers, a déclaré Mayo.

« C’était en quelque sorte un prélude. Je veux dire, on ne peut pas dire : « Je n’ai pas vu ça venir », car nous devions simplement prendre position et faire mieux pour notre système de santé – pour notre survie à l’avenir. Mais je pense que ce que nous avons tous appris, c’est que nous devons discuter plus tôt et trouver les points sur lesquels nous pouvons nous mettre d’accord pour offrir un meilleur produit au consommateur », a-t-il déclaré.

Dans l’ensemble, Mayo a déclaré que l’ensemble du processus de négociation a duré environ huit mois, les deux entités étant parvenues à un accord en septembre.

Le processus a été long mais fructueux à ses yeux.

« C’était un événement difficile, c’est le moins que l’on puisse dire. Heureusement, je félicite leur PDG d’être venu à la table des négociations. Nous avons eu une bonne discussion – nous avons fait des concessions, ils en ont fait d’autres, et nous sommes arrivés à un point qui a amélioré notre situation financière, avec également des réserves sur la façon dont les refus seront traités. Ce que nous voulons tous les deux, c’est évoluer vers des soins davantage axés sur la valeur. En fait, une partie de notre réconciliation consistait à travailler sur des initiatives particulières axées sur la valeur avec un segment de leur population », a expliqué Mayo.

Chaque membre de l'écosystème des soins de santé a la responsabilité de rendre les soins plus abordables et accessibles, a écrit un porte-parole de Florida Blue dans un e-mail à MedCity News .

« Motivés par notre mission d’aider les personnes et les communautés à améliorer leur santé, l’un des moyens par lesquels Florida Blue défend l’accessibilité au quotidien est de négocier avec les systèmes de prestataires – pour garantir que des soins de haute qualité soient à la portée de nos membres et des communautés que nous servons. Nous sommes heureux d’avoir pu conclure un accord avec les partenaires de Baptist Health Jacksonville dans le cadre de notre engagement commun envers le nord-est de la Floride », a écrit le porte-parole.

Le processus de négociation n'a pas toujours nécessité autant de préparation, a déclaré Mayo. En d'autres termes, il y a dix ou vingt ans, les hôpitaux n'avaient pas besoin de faire appel à des consultants externes et de consacrer des mois à leur stratégie de négociation.

Et dans certains États, les hôpitaux n'ont même pas la possibilité de se battre à la table des négociations parce que certains assureurs ont une très forte emprise sur le marché, a souligné Mayo.

« Je suis originaire de l'Alabama et j'ai travaillé dans cette région. Les Blues contrôlent environ 85 % du marché, donc on ne négocie pas vraiment. On prend ce qu'ils donnent », a-t-il déclaré.

Blue Shield of Alabama n'a pas répondu aux demandes de commentaires de MedCity News au moment de la publication de cet article.

Mayo a également noté que les prestataires et les payeurs sont confrontés à des exigences similaires.

Les prestataires de soins, tout comme les payeurs, doivent faire face à la pression des coûts, mais les deux parties ont des stratégies différentes pour répondre à leurs défis financiers respectifs, a déclaré Mayo.

« Nous vivons tous de nombreuses similitudes, mais en fin de compte, les assureurs essaient de dire : « Nous apportons de la valeur et représentons nos clients ou nos abonnés », alors qu’en réalité, ils se contentent de collecter les primes et de payer les sinistres. L’une des tactiques consiste à rejeter les demandes d’indemnisation. Et cela a été révélé dans la presse, et c’est un point de friction important à l’heure actuelle pour de nombreux assureurs », a-t-il fait remarquer.

Ces circonstances contribuent à rendre les relations entre prestataires et payeurs si conflictuelles.

« C'est un jour différent et une époque différente à bien des égards », a noté Mayo.

Même si les prestataires et les payeurs ne sont certainement pas « en bons termes », des négociations fructueuses entre les deux sont toujours possibles, a noté Mayo.

« Si vous parvenez à développer un respect mutuel et à trouver un terrain d’entente que vous essayez de résoudre, vous pouvez y arriver », a-t-il déclaré.

Photo : fizkes, Getty Images