Anche negli stati che hanno combattuto l'Obamacare, la nuova legge di Trump pone conseguenze sulla salute

MIAMI — I legislatori repubblicani dei 10 stati che per oltre un decennio hanno rifiutato l'espansione del Medicaid prevista dall'Affordable Care Act hanno sostenuto che il loro approccio conservatore all'espansione dei programmi governativi avrebbe dato i suoi frutti nel lungo periodo.

Al contrario, la legge di bilancio approvata dai repubblicani, che include molte delle priorità del presidente Donald Trump, rappresenterà un onere almeno altrettanto grande per i pazienti e gli ospedali negli stati che non hanno ancora attuato l'espansione, come nei 40 stati che hanno esteso la copertura Medicaid a un maggior numero di adulti a basso reddito, avvertono dirigenti ospedalieri e altri funzionari.

Ad esempio, la Georgia, con una popolazione di poco più di 11 milioni, vedrà la perdita della copertura assicurativa venduta tramite i mercati ACA tanto quanto la California, con una popolazione più che tripla, secondo le stime di KFF , un'organizzazione no-profit di informazione sanitaria che include KFF Health News.

La nuova legge impone ulteriori obblighi burocratici agli iscritti all'Obamacare, riduce drasticamente il tempo a disposizione ogni anno per iscriversi e taglia i finanziamenti per i navigator che li aiutano a scegliere i piani assicurativi. Si prevede che queste modifiche, che eroderanno le iscrizioni, avranno un impatto molto maggiore in stati come la Florida e il Texas rispetto alla California, poiché una percentuale maggiore di residenti negli stati non in espansione è iscritta ai piani ACA.

La legge di bilancio, che i repubblicani hanno definito "One Big Beautiful Bill", porterà a cambiamenti radicali nell'assistenza sanitaria in tutto il paese, riducendo la spesa federale per Medicaid di oltre 1.000 miliardi di dollari nel prossimo decennio. Il programma copre oltre 71 milioni di persone con redditi bassi e disabilità. Dieci milioni di persone perderanno la copertura sanitaria nel prossimo decennio a causa della legge, secondo l' ufficio apartitico del Congressional Budget Office .

Molte delle sue disposizioni si concentrano sui 40 stati che hanno ampliato Medicaid nell'ambito dell'ACA, aggiungendo milioni di adulti a basso reddito alle liste. Ma le conseguenze non si limitano a quegli stati. Una proposta dei conservatori di tagliare i pagamenti federali più generosi per le persone aggiunte a Medicaid dall'espansione dell'ACA non è stata approvata dalla legge.

"I politici degli stati che non stanno espandendo la propria popolazione dovrebbero essere furiosi per questo", ha affermato Michael Cannon, direttore degli studi sulle politiche sanitarie presso il Cato Institute, un think tank libertario.

Il numero di persone che perdono la copertura potrebbe aumentare negli stati che non hanno esteso il programma se i sussidi federali per i piani Obamacare dovessero scadere alla fine dell'anno, facendo aumentare i premi già a gennaio e aumentando il numero di persone senza assicurazione . KFF stima che fino a 2,2 milioni di persone potrebbero perdere l'assicurazione solo in Florida, uno stato in cui i legislatori si sono rifiutati di estendere il programma Medicaid e, in parte per questo motivo, ora è al primo posto nella nazione per numero di iscrizioni all'ACA .

Per persone come Francoise Cham di Miami, che usufruisce della copertura assicurativa dell'Obamacare, i cambiamenti politici repubblicani potrebbero cambiare la vita.

Prima di avere un'assicurazione, la mamma single di 62 anni diceva di donare il sangue solo per controllare il colesterolo. Una volta all'anno, si concedeva una visita di controllo presso la Planned Parenthood. Prevede di guadagnare circa 28.000 dollari quest'anno e attualmente paga circa 100 dollari al mese per un piano ACA per coprire sé stessa e sua figlia, e anche questo pesa sul suo budget.

Cham si è commossa descrivendo la "rete di sicurezza" che l'assicurazione sanitaria le ha offerto, e la prospettiva di non potersi permettere la copertura se i premi saliranno alle stelle alla fine dell'anno.

"L'Obamacare è stata la mia salvezza", ha affermato.

Se i sussidi ACA potenziati non verranno estesi, "tutti saranno duramente colpiti", ha affermato Cindy Mann , esperta di politiche sanitarie presso Manatt Health, uno studio legale e di consulenza, ed ex vicedirettore dei Centers for Medicare & Medicaid Services.

"Ma uno stato che non ha ampliato Medicaid avrà persone che si iscrivono al mercato con livelli di reddito più bassi", ha affermato. "Quindi, una quota maggiore di residenti dipenderà dal mercato".

Sebbene i legislatori repubblicani potrebbero provare a tagliare ulteriormente Medicaid quest'anno, per ora gli stati che hanno ampliato Medicaid sembrano aver preso in gran parte una decisione intelligente, mentre gli stati che non l'hanno fatto stanno affrontando pressioni finanziarie simili senza alcun vantaggio, hanno affermato esperti di politica sanitaria e osservatori del settore ospedaliero.

KFF Health News ha contattato i governatori dei 10 stati che non hanno ancora completamente ampliato il programma Medicaid per capire se la legge di bilancio li abbia fatti pentire di tale decisione o li abbia resi più aperti all'espansione. I portavoce del governatore repubblicano Henry McMaster della Carolina del Sud e del governatore repubblicano Brian Kemp della Georgia non hanno indicato se i loro stati stiano prendendo in considerazione l'espansione del programma Medicaid.

Brandon Charochak, portavoce dell'ufficio di McMaster, ha affermato che il programma Medicaid della Carolina del Sud si concentra su "bambini e famiglie a basso reddito e individui disabili", aggiungendo: "Il programma Medicaid dello Stato non prevede un grande impatto sulla popolazione Medicaid dell'agenzia".

Le iscrizioni ai piani assicurativi ACA a livello nazionale sono più che raddoppiate dal 2020, raggiungendo quota 24,3 milioni. Secondo un'analisi di KFF, se i sussidi aggiuntivi dovessero scadere, i premi per la copertura Obamacare aumenterebbero in media di oltre il 75%. Alcune compagnie assicurative stanno già segnalando l'intenzione di aumentare i prezzi .

Il CBO stima che la scadenza dei sussidi rafforzati aumenterà il numero di persone senza assicurazione sanitaria di 4,2 milioni entro il 2034, rispetto a un'estensione permanente. Ciò si aggiungerebbe alle perdite di copertura causate dalla legge di bilancio di Trump.

"Per noi è una situazione problematica e spaventosa", ha affermato Eric Boley, presidente della Wyoming Hospital Association.

Ha affermato che il suo stato, che non ha ampliato Medicaid, ha una popolazione relativamente piccola e non è stato il più attraente per le compagnie assicurative (al momento sono poche le compagnie che offrono piani sullo scambio ACA) e teme che qualsiasi aumento del tasso di persone non assicurate possa "far crollare il mercato assicurativo".

Mentre il tasso di persone senza assicurazione sanitaria aumenta negli stati che non hanno esteso il programma e si avvicinano i tagli al Medicaid previsti dalla legge di bilancio, i legislatori affermano che i fondi statali non saranno sufficienti a compensare la perdita di fondi federali, anche negli stati che hanno rifiutato di estendere il programma Medicaid.

Questi stati hanno ricevuto un trattamento leggermente favorevole dalla legge, ma non è sufficiente, ha affermato Grace Hoge, addetta stampa del governatore del Kansas Laura Kelly, una democratica favorevole all'espansione di Medicaid ma che è stata respinta dai legislatori statali repubblicani.

"La capacità dei cittadini del Kansas di accedere a un'assistenza sanitaria a prezzi accessibili sarà compromessa", ha affermato Hoge in una e-mail. "Né il Kansas, né i nostri ospedali rurali saranno in grado di compensare questi tagli".

Per i dirigenti ospedalieri di altri stati che hanno rifiutato la piena espansione di Medicaid, la legge di bilancio rappresenta un'ulteriore prova, limitando gli accordi di finanziamento con cui gli stati hanno fatto leva per effettuare pagamenti Medicaid più elevati a medici e ospedali.

A partire dal 2028, la legge ridurrà tali pagamenti di 10 punti percentuali ogni anno, fino a quando non saranno più vicini a quanto pagato da Medicare.

Richard Roberson, presidente della Mississippi Hospital Association, ha affermato che l'utilizzo da parte dello Stato di quelli che vengono definiti pagamenti diretti nel 2023 ha contribuito ad aumentare i rimborsi Medicaid agli ospedali e ad altre istituzioni sanitarie da 500 milioni di dollari all'anno a 1,5 miliardi di dollari all'anno. Ha affermato che tariffe più elevate hanno aiutato gli ospedali rurali del Mississippi a rimanere aperti.

"Quel programma di pagamento è stato semplicemente un'ancora di salvezza", ha affermato Roberson.

La legge di bilancio prevede un fondo da 50 miliardi di dollari destinato a proteggere gli ospedali e le cliniche rurali dalle modifiche a Medicaid e all'ACA. Tuttavia, un'analisi del KFF ha rilevato che compenserebbe solo circa un terzo dei tagli a Medicaid nelle aree rurali.

Trump ha incoraggiato Florida, Tennessee e Texas a continuare a rifiutare l'espansione di Medicaid durante il suo primo mandato, quando la sua amministrazione ha concesso loro un'insolita proroga di 10 anni per il finanziamento di programmi noti come pool di assistenza non compensata, che generano miliardi di dollari per pagare gli ospedali che curano i non assicurati, ha affermato Allison Orris, direttrice delle politiche Medicaid per il think tank di sinistra Center on Budget and Policy Priorities.

"Quelle sono state chiaramente una decisione della prima amministrazione Trump, che ha dichiarato: 'Si ricevono un sacco di soldi per un fondo di assistenza non retribuita invece di espandere Medicaid'", ha affermato.

Questi fondi non sono interessati dalla nuova legge di Trump su tasse e spese. Ma non aiutano i pazienti come farebbe la copertura assicurativa, ha detto Orris. "Questo significa pagare gli ospedali, ma non fornire assistenza sanitaria alle persone", ha detto. "Non fornire prevenzione alle persone".

Stati come Florida, Georgia e Mississippi non solo hanno rifiutato i finanziamenti federali aggiuntivi derivanti dall'espansione di Medicaid, ma la maggior parte degli stati rimanenti che non hanno esteso il programma spende meno della media nazionale per iscritto a Medicaid, fornisce meno benefici o meno generosi e copre meno categorie di americani a basso reddito.

Mary Mayhew, presidente della Florida Hospital Association, ha affermato che il programma Medicaid dello Stato non copre adeguatamente i bambini, gli anziani e le persone con disabilità perché i tassi di rimborso sono troppo bassi.

"I bambini non hanno accesso tempestivo ai dentisti", ha detto. "Le future mamme non hanno accesso a un ginecologo nelle vicinanze. Abbiamo dovuto chiudere i reparti di ostetricia e ostetricia in Florida".

Ha affermato che a lungo termine la legge costerà di più agli Stati.

"I risultati dell'assistenza sanitaria per le persone che assistiamo peggioreranno", ha affermato Mayhew. "Questo porterà a costi più elevati, maggiori spese e una maggiore dipendenza dal pronto soccorso".