Dijon. Ubezpieczenie zdrowotne: czy w razie wypadku masz świadomość możliwości dochodzenia roszczeń od osób trzecich?
Na konferencji prasowej we wtorek Lilian Vachon, dyrektor Funduszu Podstawowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Côte-d'Or (CPAM), szczegółowo opisała mało znany mechanizm: regres do osób trzecich. Z powodu braku zgłoszenia wypadków do CPAM, wiele wypadków nie jest objętych dochodzeniem roszczeń, mimo że jest to przewidziane prawem.
„To mało znane narzędzie, choć dotyczy nas wszystkich! Prawo stanowi, że w przypadku wypadku spowodowanego przez osobę trzecią (z winy lub nie), ubezpieczenie zdrowotne ma prawo do odzyskania wypłaconych kwot od osoby odpowiedzialnej lub jej ubezpieczenia. Społeczność nie ma obowiązku pokrywania kosztów leczenia i finansowych wypadku, jeśli odpowiedzialna jest osoba trzecia. Korzystanie z niego jest aktem obywatelskim, tak jak dotrzymywanie terminów wizyt lekarskich czy nienadużywanie zwolnień lekarskich ”.
Lilian Vachon, dyrektor CPAM 21, przedstawiła we wtorek mało znany mechanizm, a jednak regulowany prawnie w razie wypadku: możliwość dochodzenia roszczeń od osób trzecich. To jedna z dźwigni, którą ubezpieczyciele zdrowotni chcą wykorzystać, aby ograniczyć koszty opieki zdrowotnej, biorąc pod uwagę niepokojącą sytuację finansową Ubezpieczeń Społecznych. Zdjęcie: AR
„Wszystkie lub prawie wszystkie, o ile zostały spowodowane przez inną osobę, we Francji lub za granicą. Może to być wypadek podczas wędrówki, majsterkowania lub przeprowadzki, panika na festiwalu lub w czyimś domu podczas grillowania, a nawet umyślne napaść i pobicie (w tej konkretnej sprawie złożono skargę, przyp. red.)”.
Wystarczy zgłosić sprawę na koncie Ameli, w sekcji „Moje wnioski”, w ciągu piętnastu dni od zdarzenia, jeśli to możliwe. Można to zrobić na rządowej stronie internetowej „uproszczone procedury” lub wysyłając list do naszych służb. Obecnie, w przypadku wypadku samochodowego, wiemy, że 100% odwołań jest składanych, ponieważ istnieje automatyczna procedura u ubezpieczycieli. Stanowi to 65% spraw obsługiwanych przez naszych 18 wyspecjalizowanych agentów w Côte-d'Or. Mamy nadzieję, że podniesie to świadomość społeczną, aby stało się to odruchem. Obecnie uważamy, że wskaźnik zgłaszania jest niewystarczający, mimo że nie stanowi on zagrożenia dla ofiary, ponieważ jest regulowany prawnie i nie opóźnia zwrotu kosztów leczenia. Jedynym możliwym skutkiem jest pozytywny skutek, czasami w postaci przyznania premii od ubezpieczyciela strony przeciwnej.
„CPAM kieruje się zasadami Wolności, Równości i Braterstwa, do których dodaje Solidarność, swoje DNA. Ochrona socjalna we Francji wkrótce obchodzi 80-lecie i mamy nadzieję świętować kolejne 80-lecie, ale sytuacja finansowa się pogarsza. Aby temu zaradzić, podejmujemy wszelkie możliwe działania, w tym dochodzenie roszczeń od osób trzecich. Lato to, jak wiemy, okres dużej liczby wypadków, stąd ta letnia kampania informacyjna, ponieważ wydatki na opiekę zdrowotną są w tym okresie wysokie. W 2024 roku narzędzie to umożliwiło odzyskanie prawie miliarda euro we Francji, w tym 26 milionów euro w Burgundii. W Côte-d'Or nadal mówimy o odzyskaniu około 8,6 miliona euro. Konkretnie oznacza to opiekę nad około 900 beneficjentami zabezpieczenia społecznego z chorobami przewlekłymi, na których wydajemy około 9600 euro rocznie na osobę”.
Jest to mało znane narzędzie, chociaż dotyczy nas wszystkich.
Lilian Vachon, dyrektor CPAM 21
Świat opieki zdrowotnej pod presją – „Nie jesteśmy za to odpowiedzialni, ale ma to wpływ na sytuację na miejscu”
W ostatnich tygodniach gniew pracowników służby zdrowia wzrósł. W związku z obawami finansowymi wybuchły niepokoje społeczne.
Podczas gdy Narodowy Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych jest obiektem krytyki, Côte-d'Or CPAM (Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych) przyjął kilka delegacji w celu „omówienia, przeanalizowania i zgłoszenia skarg”. Dla Lilian Vachon CPAM 21 po prostu egzekwuje przepisy i dyrektywy ministerialne.
„Nie jesteśmy za to odpowiedzialni, ale skutki tego zdarzenia są odczuwalne na ziemi”.
Skąd te niepokoje społeczne wokół CPAM?
„Tej późnej wiosny towarzyszyła raczej bezprecedensowa fala niezadowolenia. Protesty są reakcją na przepisy, które nie są podstawą ubezpieczeń zdrowotnych, ale na których wdrożenie potrzebne są fundusze. W tle pojawiają się poważne problemy finansowe, mimo że w 2024 roku deficyt wyniósł 14 miliardów euro, a w 2025 roku prognozuje się jego wzrost do 16 miliardów euro”.
Więc sytuacja jest niepokojąca?
„Po raz pierwszy od kryzysu z 2007 roku (kredyty hipoteczne subprime, przyp. red.), Komitet ds. Alarmowania Wydatków na Ubezpieczenia Zdrowotne podniósł alarm. Zasygnalizował ryzyko poślizgu. W tym przypadku prawo stanowi, że wszystkie kolejne planowane działania rewaloryzacyjne zostaną odroczone. Tak było w przypadku fizjoterapeutów, stąd Festiwal Filmowy w Cannes w zeszły czwartek, oraz chirurgów stomatologicznych”.
A co z wściekłymi farmaceutami i pielęgniarkami?
Niektórzy farmaceuci strajkują w odpowiedzi na przepisy wpływające na ich działalność finansową. Ustawa z 2025 roku rzeczywiście zezwala na zniżki na leki biopodobne (identyczne bliźniaki oryginalnych cząsteczek, przyp. red.), ale ogranicza istniejące zniżki na leki generyczne (identyczne bliźniaki istniejących cząsteczek). Apteki obawiają się wpływu na swoje marże. Pielęgniarki odnotowały pozytywne półrocze dzięki ustawie o pielęgniarstwie, uchwalonej w czerwcu. Obecnie jednak jesteśmy w trakcie konwencjonalnych negocjacji w sprawie podwyżek cen, co może tłumaczyć presję wywieraną na nie.
Le Bien Public
