Chłopiec z Teksasu potrzebował ochrony przed odrą. Szczepionka kosztowała 1400 dolarów.

Na początku epidemii odry w Zachodnim Teksasie Thang Nguyen obserwował rosnącą liczbę przypadków i martwił się. Jego 4-letni syn był zagrożony, ponieważ otrzymał tylko pierwszą z dwóch dawek szczepionki.

W połowie marca zabrał więc rodzinę do kliniki podstawowej opieki zdrowotnej na oddziale medycznym Uniwersytetu Teksańskiego w Galveston.

Pod koniec wizyty jego syn, Anh Hoang, otrzymał jedną dawkę szczepionki chroniącej przed czterema chorobami — odrą, świnką, różyczką i ospą wietrzną. Otrzymał również drugą dawkę szczepionki przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi, a także szczepionkę przeciw grypie. Jego córki bliźniaczki, które już miały szczepienia przeciwko odrze, otrzymały inne szczepionki.

Nguyen, który jest stypendystą podoktorskim UTMB w dziedzinie zdrowia publicznego i chorób zakaźnych, powiedział, że zapytał personel kliniki, czy ubezpieczenie jego rodziny pokryje koszty badań kontrolnych i szczepień. Powiedział, że zapewniono go, że tak.

Potem przyszły rachunki.

Procedura medyczna

Pierwsza szczepionka przeciwko odrze została zatwierdzona w 1963 r. i stała się częścią szczepionki skojarzonej przeciwko odrze, śwince i różyczce, czyli MMR, w 1971 r. Obecnie szczepionka przeciwko ospie wietrznej, czyli ospie wietrznej, jest czasami łączona ze szczepionką znaną jako szczepionka MMRV.

Pierwszą dawkę szczepionki przeciwko odrze podaje się zazwyczaj w wieku od 12 do 15 miesięcy, a drugą w wieku od 4 do 6 lat. Eksperci mogą zalecać szczepienie dzieci w młodszym wieku w trakcie epidemii — takiej jak trwająca epidemia odry w USA, która doprowadziła do ponad 1200 przypadków, z czego 750 w Teksasie. Według Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom 95% przypadków wystąpiło u osób niezaszczepionych lub tych, których status szczepienia jest nieznany.

Zalecenia dotyczące administracji i ubezpieczenia są przedstawiane przez Advisory Committee on Immunization Practices . W połowie czerwca sekretarz ds. zdrowia i usług społecznych Robert F. Kennedy Jr. zastąpił komitet, dodając sceptyków szczepionek. Oczekuje się, że nowy panel, który spotkał się w zeszłym tygodniu , zbada wcześniejsze zalecenia, w tym dotyczące szczepionki MMR.

Ostateczny projekt ustawy

UTMB wystawił rachunek na 2532 dolary za wizytę chłopca w gabinecie i trzy zastrzyki. Sam zastrzyk MMRV wystawiono na 1422 dolary, plus 161 dolarów za jego podanie.

Problem rozliczeń: luki w pokryciu i „błędy” dostawcy

W amerykańskim systemie opieki zdrowotnej istnieją bariery ochronne, które mają zapobiec temu, aby zalecane szczepionki były zbyt drogie. Nie pomogły one rodzinie Nguyen.

Ich plan zdrowotny, zakupiony od brokera ubezpieczeniowego TaiAn dla żony i dzieci Nguyena i zarządzany przez International Medical Group , nie obejmuje szczepień. Początkowo rodzinie nie zaoferowano pomocy w ramachprogramu Vaccines for Children , finansowanego przez rząd federalny, stworzonego po wybuchu epidemii odry ponad 30 lat temu, który zapewnia bezpłatne szczepienia nieubezpieczonym i niedoubezpieczonym dzieciom.

Tak więc rodzina została narażona na szok cenowy amerykańskiej opieki medycznej bez ubezpieczenia, gdzie dostawcy ustalają ceny. W tym przypadku cena zaszczepienia dziecka szczepionką MMRV przez UTMB wynosiła około 1400 dolarów, czyli ponad pięć razy więcej niż CDC twierdzi, że kosztuje w sektorze prywatnym.

Nguyen był zaskoczony, gdy ubezpieczyciel nie wypłacił żadnych pieniędzy, pozostawiając mu rachunki za badania kontrolne trójki dzieci, które łącznie wyniosły blisko 5000 dolarów.

Powiedział, że dochód rodziny z jego pracy w laboratoriach UTMB wynosi mniej niż 57 000 dolarów rocznie. Praca Nguyena zapewnia mu ubezpieczenie zdrowotne, ale nie zgodził się na 615 dolarów miesięcznie, które kosztowałoby również jego rodzinę, i zamiast tego wykupił roczną polisę od TaiAn, która wyniosła łącznie 1841 dolarów. Polisa obejmuje niektóre rodzaje wizyt w gabinecie, opiekę na pogotowiu, hospitalizację i chemioterapię, ale nie szczepienia ani badania kontrolne.

Nguyen i jego żona, którzy pochodzą z Wietnamu, mieszkają w kraju na tymczasowych wizach, podczas gdy on kończy studia. W Wietnamie, powiedział Nguyen, całkowity koszt opieki profilaktycznej, jaką jego rodzina otrzymała w klinice, prawdopodobnie nie wyniesie więcej niż 300 dolarów.

Martwiły go wysokie ceny szczepionek ustalone przez klinikę, zwłaszcza w czasie epidemii odry.

„To szaleństwo” – powiedział.

Carly Kessler, rzeczniczka International Medical Group, potwierdziła w wiadomości e-mail do KFF Health News, że plan rodziny nie obejmuje opieki profilaktycznej, w tym szczepień.

Po tym, jak KFF Health News skontaktowało się z UTMB, wiceprezes ds. strategii kontraktowania klinicznego, Kent Pickering, przyjrzał się sprawie. „Ta sytuacja nie powinna mieć miejsca”, ale stało się tak z powodu „serii błędów”, powiedział w wywiadzie.

Większość ubezpieczeń oferowanych w USA musi obejmować, bez dopłat, szereg usług opieki profilaktycznej — w tym szczepionkę przeciwko odrze — zgodnie z zasadami ustawy Affordable Care Act . Jednak niektóre plany są zwolnione z tych zasad, w tym plany krótkoterminowe lub ubezpieczenie podróżne. Studenci zagraniczni na wizach tymczasowych nie muszą kupować planu zgodnego z ustawą ACA w ciągu pierwszych pięciu lat pobytu w kraju.

A co z kosztami szczepionek?

Szpitale i inni dostawcy mogą ustalać własne ceny usług, tworząc cenniki zwane chargemasterami. Ubezpieczyciele negocjują zniżki za usługi, które zgadzają się pokryć. Osoby bez ubezpieczenia zazwyczaj odpowiadają za całą kwotę.

„Jedną z najbardziej frustrujących części naszego systemu opieki zdrowotnej jest to, że osoby, które nie mają ubezpieczenia zdrowotnego, muszą płacić znacznie więcej, niż zapłaciłaby firma ubezpieczeniowa” – powiedziała Stacie Dusetzina, profesor polityki zdrowotnej w Vanderbilt University Medical Center.

Choć ceny mogą się różnić, lista cenowa programu Vaccines for Children Program CDC pokazuje, że szczepionka MMRV — znana również pod nazwą marki ProQuad — kosztuje około 278 dolarów w sektorze prywatnym. Ceny detaliczne szczepionki ProQuad w aptekach w okolicach Galveston wahają się od około 285 do 326 dolarów, według witryny GoodRx, śledzącej koszty recept.

Pickering z UTMB powiedział KFF Health News, że początkowo ubezpieczenie rodziny Nguyen zostało błędnie wprowadzone przez personel kliniki, więc nie zauważyli, że jego plan nie obejmuje szczepionek. Gdyby to zrobili, UTMB prawdopodobnie sprawdziłoby, czy Texas Vaccines for Children Program pokryje koszt szczepionek, pobierając jedynie niewielką opłatę administracyjną programu.

Drugi błąd został odkryty, gdy Pickering przyjrzał się rachunkowi. Powiedział, że tabela opłat UTMB została zaktualizowana kilka miesięcy wcześniej, a ceny szczepionek dla osób, które nie otrzymują zastrzyków w ramach programu szczepień dla dzieci, były nieprawidłowo zawyżone, co spowodowało, że cena została naliczona synowi Nguyena.

Pickering stwierdził, że ceny zostały skorygowane, nie chciał jednak podać dokładnych liczb.

Rezolucja

Oprócz skontaktowania się z ubezpieczycielem, Nguyen zwrócił się do działu finansowego UTMB z prośbą o obniżenie lub zwolnienie z opłat.

W połowie maja UTMB wysłało Nguyenowi poprawiony rachunek za wizytę w gabinecie jego syna. Zastosowano 50% zniżki dla osób płacących z własnej kieszeni, która, jak podaje jego strona internetowa, jest oferowana osobom nieubezpieczonym. Jego poprawiona suma wyniosła 1266 USD, z czego 711 USD dotyczyło szczepienia MMRV.

„Spodziewałem się, że zniosą koszt szczepienia moich dzieci lub przynajmniej go obniżą, zwłaszcza w przypadku szczepionki MMRV” – powiedział Nguyen, zaznaczając, że jego rodzina nadal będzie miała problemy z opłacaniem rachunków.

Po rozmowie Pickeringa z KFF Health News, przedstawiciel obsługi klienta skontaktował się z Nguyenem, zwalniając go z kosztów szczepionek. Jego nowy rachunek wyniósł 202,75 USD za wizytę syna w gabinecie, a także podobnie mniejsze kwoty za opiekę medyczną nad córkami.

Na wynos

Eksperci ds. rozliczeń medycznych twierdzą, że zawsze warto skontaktować się z ubezpieczycielem przed planowanymi zabiegami, takimi jak badania kontrolne czy szczepienia, aby dowiedzieć się, co jest objęte ubezpieczeniem i ile możesz być winien.

Studenci zagraniczni i inne osoby, które kupują plany niezgodne z ACA, takie jak krótkoterminowe ubezpieczenia , powinny dokładnie zapoznać się ze swoimi świadczeniami, ponieważ często obowiązują pewne ograniczenia.

W przypadku niektórych usług, np. szczepień, mogą być dostępne tańsze opcje.

Constance Almendarez, kierowniczka działu szczepień w Galveston County Health District, napisała w e-mailu, że wiele wydziałów zdrowia publicznego, w tym ten w Galveston, oferuje bezpłatne szczepienia w ramach programu szczepień dla dzieci osobom w wieku 18 lat i młodszym, które spełniają wymagania, w tym osobom nieposiadającym ubezpieczenia lub których ubezpieczenie nie obejmuje szczepień.

Jednak programy te są potencjalnie zagrożone , ponieważ administracja Trumpa wprowadza zwolnienia pracowników federalnych i podejmuje działania mające na celu anulowanie dotacji dla departamentów zdrowia.

Na koniec możesz poprosić o zniżkę. Dostawcy usług medycznych mogą oferować zniżki dla pacjentów, którzy nie są ubezpieczeni lub są niedoubezpieczeni, lub polisy opieki charytatywnej dla osób, które spełniają określone wymagania dochodowe.

Bill of the Month to badanie crowdsourcingowe KFF Health News i The Washington Post's Well+Being, które analizuje i wyjaśnia rachunki medyczne. Od 2018 r. ta seria pomogła wielu pacjentom i czytelnikom obniżyć rachunki medyczne, a cytowano ją w stanowych budynkach, w Kapitolu Stanów Zjednoczonych i w Białym Domu. Masz mylący lub oburzający rachunek medyczny, którym chcesz się podzielić? Opowiedz nam o tym !