Systematyczny przegląd skuteczności i opłacalności opieki paliatywnej

W przypadku osób żyjących z poważną chorobą opieka paliatywna może złagodzić objawy i stres. Ten rodzaj opieki przynosi korzyści zarówno pacjentowi, jak i jego rodzinie i jest realizowany przez wielodyscyplinarny zespół składający się z lekarzy, pracowników socjalnych i duchownych . Członkowie zespołu współpracują z innymi lekarzami, aby zapewnić dodatkową opiekę.

Chociaż opieka paliatywna odgrywa kluczową rolę dla pacjentów, dane wykazujące jej skuteczność i opłacalność mogą być niejasne z powodu czynników zakłócających i błędów selekcji .

Na przykład osoby z ciężką chorobą częściej otrzymują opiekę paliatywną. Ciężkość choroby jest również skorelowana ze słabymi wynikami. Jednak problemy mogą się pojawić, jeśli analiza nie uwzględnia sposobów, w jakie ciężkość choroby jest powiązana zarówno z prawdopodobieństwem opieki paliatywnej, jak i ze słabymi wynikami. Może to prowadzić do błędnego wniosku, że opieka paliatywna jest szkodliwa

Aby lepiej zrozumieć te zależności, zespół badaczy z Trinity College (Dublin), Uniwersytetu Bostońskiego i Uniwersytetu Południowej Kalifornii przeprowadził systematyczny przegląd „ eksperymentów naturalnych” w opiece paliatywnej.

Eksperymenty naturalne, zwane również quasi-eksperymentami, są przydatne w kontekstach takich jak opieka paliatywna, w których przeprowadzenie badań klinicznych byłoby nieetyczne lub niepraktyczne. W eksperymentach naturalnych badacze stosują techniki statystyczne do wcześniej zebranych danych, aby grupy leczone i kontrolne wyglądały jak najbardziej podobnie, poza otrzymywaniem leczenia. Aby przejrzeć zakres, w jakim eksperymenty naturalne istnieją w literaturze dotyczącej opieki paliatywnej, badacze rozważyli cztery projekty badawcze.

• Analiza przerywanych szeregów czasowych : powtarzane pomiary danego wyniku w populacji w czasie.
• Różnica w różnicach : kontrolowane badania typu „przed i po”, analizujące wyniki w dwóch lub więcej punktach czasowych dla dwóch grup.
• Nieciągłość regresji: porównanie wyników dla dwóch grup po obu stronach dowolnego progu.
• Zmienne instrumentalne : wyjaśniają zmienność zmiennej leczenia, ale nie mają niezależnego wpływu na wynik będący przedmiotem zainteresowania.

Mając na uwadze te projekty badawcze, badacze kierowali się czterema pytaniami badawczymi:

1. W ilu badaniach oceniano opiekę paliatywną z wykorzystaniem podejścia przyczynowego i jakie konkretne metody zastosowano?
2. Jakie wyniki przyniosły te badania?
3. Jakie są mocne i słabe strony tych badań?
4. Jakie są implikacje szerszego wykorzystania tych ram metodologicznych, biorąc pod uwagę wyzwania badawcze w opiece paliatywnej?

Aby odpowiedzieć na te pytania, badacze zidentyfikowali recenzowane badania z siedmiu baz danych, dwóch ręcznie przeszukiwanych czasopism i szarej literatury. Przeszukiwanie zwróciło prawie 750 artykułów, które zawężono do 17 odpowiednich badań spełniających kryteria włączenia. Badania te były dostępne w języku angielskim i obejmowały projekty badań badające wnioskowanie przyczynowe z danymi obserwacyjnymi.

Aby zapewnić dokładność i jakość, wielu recenzentów osiągnęło konsensus co do włączenia badania podczas ekstrakcji i przesiewania danych. Poszczególne badania oceniano pod kątem jakości metodologicznej przy użyciu zarówno narzędzia stworzonego na zamówienie, jak i listy kontrolnej STROBE .

Wyniki

Większość badań (siedem z 17) wykorzystywała projekt badania różnic w różnicach; pięć wykorzystywało zmienne instrumentalne, a kolejne pięć wykorzystywało analizę przerywanych szeregów czasowych. Badania obejmowały lata 2002–2021, a mediana roku publikacji to 2018.

Dziewięć badań badało intensywność opieki (np. długość pobytu w ostrych hospitalizacjach i przyjęcia na oddział intensywnej terapii). Inne badały wpływ opieki paliatywnej na koszty.

Ogólnie rzecz biorąc, większość badań wykazała, że ​​opieka paliatywna obniża koszty opieki zdrowotnej, ogranicza korzystanie z usług opieki zdrowotnej i skutkuje mniej agresywną opieką pod koniec życia (co jest zgodne z wcześniejszymi analizami na ten temat).

Były jednak pewne różnice w stosunku do poprzednich przeglądów systematycznych. Na przykład skala oszczędności kosztów była niższa niż wcześniej zgłaszano w mniej rygorystycznych projektach badawczych, a wyniki zerowe były powszechne (tj. opieka paliatywna nie miała wpływu na wykorzystanie opieki zdrowotnej ani koszty).

Badacze zauważyli kilka ograniczeń związanych z poszczególnymi badaniami, które znaleźli, a także z systematycznym przeglądem, który przeprowadzili. Mianowicie standardy raportowania różniły się we wszystkich trzech ramach eksperymentalnych (różnica w różnicy, przerywane szeregi czasowe, zmienne instrumentalne) stosowanych w poszczególnych badaniach. W odniesieniu do tego systematycznego przeglądu badacze zauważyli, że uwzględnili oni szeroką gamę metod leczenia i zmian polityki w swoich kryteriach, a także szeroką populację. Dlatego badacze twierdzą, że można wyciągnąć jedynie ogólne wnioski bez wyprowadzania szacunków efektów metaanalizy.

Na wynos

Opieka paliatywna jest krytycznym elementem opieki zdrowotnej dla pacjentów z poważnymi chorobami i ich rodzin, jednak badania nad tą opieką mogą być zamazane przez mylące i tendencyjne selekcje. Niniejszy przegląd systematyczny pokazuje, że naturalne eksperymenty są jednym z ważnych narzędzi wzmacniających bazę dowodową na skuteczność opieki paliatywnej dla pacjentów i opłacalność dla szerszego systemu.