5 lições aprendidas com o novo compromisso das seguradoras de saúde de melhorar a autorização prévia

Quase sete meses após o tiroteio fatal de um CEO de seguradora em Nova York ter chamado a atenção para a prática das seguradoras de saúde de negar ou atrasar cuidados prescritos por médicos, as maiores seguradoras dos EUA concordaram na segunda-feira em simplificar seu sistema de pré-aprovação, muitas vezes complicado.

Dezenas de seguradoras, incluindo Cigna, Aetna, Humana e UnitedHealthcare, concordaram com diversas medidas, incluindo a redução da necessidade de autorização prévia para procedimentos médicos e a aceleração do processo de análise. As seguradoras também se comprometeram a usar uma linguagem clara na comunicação com os pacientes e prometeram que os profissionais médicos analisariam as recusas de cobertura.

Embora autoridades do governo Trump tenham aplaudido o setor de seguros por sua disposição de mudar, elas reconheceram as limitações do acordo.

“O compromisso não é uma obrigação”, disse Mehmet Oz, administrador dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, durante uma coletiva de imprensa. “Esta é uma oportunidade para o setor se mostrar.”

Oz afirmou que quer que as seguradoras eliminem as pré-aprovações para artroscopia do joelho, um procedimento comum e minimamente invasivo para diagnosticar e tratar problemas no joelho. Chris Klomp, diretor do Centro de Medicare do CMS, recomendou a eliminação da autorização prévia para partos vaginais, colonoscopias e cirurgias de catarata, entre outros procedimentos. As seguradoras de saúde afirmaram que as mudanças beneficiariam a maioria dos americanos, incluindo aqueles com cobertura comercial ou privada, Medicare Advantage e planos de saúde gerenciados pelo Medicaid.

As seguradoras também concordaram que os pacientes que mudarem de plano de saúde poderão continuar recebendo tratamento ou outros serviços de saúde por 90 dias sem enfrentar requisitos imediatos de autorização prévia impostos pela nova seguradora.

Mas analistas de políticas de saúde afirmam que a autorização prévia — um sistema que obriga algumas pessoas a adiar o atendimento ou a abandonar o tratamento — pode continuar a representar sérias consequências para a saúde dos pacientes afetados. Dito isso, muitas pessoas podem não notar a diferença, mesmo que as seguradoras cumpram seus novos compromissos.

“Grande parte do processo de autorização prévia fica por trás da caixa-preta”, disse Kaye Pestaina, diretora do Programa de Proteção ao Paciente e ao Consumidor da KFF, uma organização sem fins lucrativos de informações sobre saúde que inclui o KFF Health News.

Muitas vezes, ela disse, os pacientes nem sabem que estão sujeitos a requisitos de autorização prévia até que o pedido seja negado.

“Não tenho certeza de como isso muda isso”, disse Pestaina.

A promessa das seguradoras ocorre após o assassinato do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, que foi baleado no centro de Manhattan no início de dezembro a caminho de uma reunião de investidores, o que trouxe à tona a questão da autorização prévia.

Oz reconheceu que a "violência nas ruas" motivou o anúncio de segunda-feira. Klomp disse à KFF Health News que as seguradoras estavam reagindo ao tiroteio porque o problema "atingiu o auge". Os CEOs de planos de saúde agora se deslocam com equipes de segurança para onde quer que vão, disse Klomp.

“Não há dúvida de que as seguradoras de saúde têm um problema de reputação”, disse Robert Hartwig, especialista em seguros e professor clínico associado da Universidade da Carolina do Sul.

A promessa mostra que as seguradoras esperam evitar leis ou regulamentações "mais draconianas" no futuro, disse Hartwig.

Mas intervenções governamentais para melhorar a autorização prévia serão usadas "se formos forçados a usá-las", disse Oz durante a coletiva de imprensa.

"O governo deixou claro que não vamos mais tolerar isso", disse ele. "Então, ou vocês consertam, ou nós consertamos."

Aqui estão as principais conclusões para os consumidores:

1. A autorização prévia não vai a lugar nenhum.

As seguradoras de saúde ainda poderão negar cuidados recomendados por médicos, o que é indiscutivelmente a maior crítica que pacientes e provedores fazem às seguradoras. E não está claro como os novos compromissos protegerão os pacientes mais doentes, como aqueles diagnosticados com câncer, que precisam do tratamento mais caro.

2. Os esforços de reforma não são novos.

A maioria dos estados já aprovou pelo menos uma lei impondo requisitos às seguradoras, muitas vezes com o objetivo de reduzir o tempo que os pacientes aguardam por respostas de suas seguradoras e exigir transparência das seguradoras sobre quais receitas e procedimentos exigem pré-aprovação. Alguns estados também promulgaram programas de "cartão ouro" para médicos, permitindo que médicos com um histórico sólido de aprovações de autorização prévia contornem os requisitos.

Em nível nacional, as regras propostas pelo primeiro governo Trump e finalizadas pelo governo Biden já estão programadas para entrar em vigor no próximo ano. Elas exigirão que as seguradoras respondam às solicitações em até sete dias ou 72 horas, dependendo da urgência, e processem as solicitações de autorização prévia eletronicamente, em vez de por telefone ou fax, entre outras mudanças. Essas regras se aplicam apenas a determinadas categorias de seguro, incluindo Medicare Advantage e Medicaid.

Além disso, algumas seguradoras se comprometeram com melhorias muito antes do anúncio de segunda-feira. No início deste ano, a UnitedHealthcare se comprometeu a reduzir o volume de autorizações prévias em 10%. A Cigna anunciou seu próprio conjunto de melhorias em fevereiro.

3. As seguradoras já deveriam estar fazendo algumas dessas coisas.

Por exemplo, a Lei de Assistência Médica Acessível já exige que as seguradoras se comuniquem com os pacientes em linguagem simples sobre os benefícios e a cobertura do plano de saúde.

Mas as cartas de negação continuam confusas porque as empresas tendem a usar jargões. Por exemplo, a AHIP, associação comercial do setor de seguros de saúde, usou o termo “solicitações não aprovadas” no anúncio de segunda-feira.

As seguradoras também se comprometeram a que os profissionais médicos continuem a analisar as recusas de autorização prévia. A AHIP alega que esta é "uma norma já em vigor". Mas processos judiciais recentes alegam o contrário, acusando as empresas de negarem pedidos de reembolso em questão de segundos.

4. As seguradoras de saúde dependerão cada vez mais da inteligência artificial.

As seguradoras de saúde emitem milhões de recusas todos os anos, embora a maioria das solicitações de autorização prévia sejam aprovadas rapidamente, às vezes até instantaneamente.

O uso de IA na tomada de decisões de autorização prévia não é novidade — e provavelmente continuará a aumentar, com as seguradoras se comprometendo na segunda-feira a emitir 80% das decisões de autorização prévia "em tempo real" até 2027.

“A inteligência artificial deve ajudar muito nisso”, disse o deputado Gregory Murphy (RN.C.), médico, durante a coletiva de imprensa.

“Mas lembre-se, a inteligência artificial é tão boa quanto o que você investe nela”, acrescentou.

Os resultados de uma pesquisa publicada pela Associação Médica Americana em fevereiro indicaram que 61% dos médicos estão preocupados que o uso de IA pelas seguradoras já esteja aumentando as recusas.

5. Os principais detalhes ainda estão no ar.

Oz disse que o CMS publicará uma lista completa das seguradoras participantes neste verão, enquanto outros detalhes serão tornados públicos em janeiro.

Ele disse que as seguradoras concordaram em publicar dados sobre o uso da autorização prévia em um painel público, mas não está claro quando essa plataforma será lançada. O mesmo se aplica às "metas de desempenho" mencionadas por Oz durante a coletiva de imprensa. Ele não nomeou metas específicas, nem indicou como elas serão divulgadas publicamente, nem especificou como o governo as aplicará.

Embora a AMA, que representa os médicos, tenha aplaudido o anúncio, "pacientes e médicos precisarão de informações específicas que demonstrem que o compromisso mais recente da seguradora resultará em ações substantivas", afirmou o presidente da associação, Bobby Mukkamala, em um comunicado. Ele observou que as seguradoras de saúde fizeram "promessas anteriores" de aprimorar a autorização prévia em 2018.

Enquanto isso, também não está claro quais serviços as seguradoras concordarão em isentar dos requisitos de autorização prévia.

Os defensores dos pacientes estão no processo de identificar “códigos de baixo valor”, disse Oz, que não devem exigir pré-aprovação, mas não se sabe quando esses códigos serão tornados públicos ou quando as seguradoras concordarão em liberá-los das regras de autorização prévia.

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