Brezilya'da meme ve rahim ağzı kanseri ölüm oranları artıyor

Mococa, São Paulo eyaletinin kuzeyinde, zamanın yavaş aktığı, sakin ve misafirperver bir kasabadır. Başkente 260 kilometre uzaklıkta bulunan, 67 bin nüfuslu şehir, nisan ayı sonunda önemli bir halk sağlığı programının öncüsü oldu. Brezilya'da meme ve rahim ağzı tümörlerinin takip edilme biçimini tamamen değiştiren bilgisayarlı sistem, 13 temel sağlık ünitesinden (UBS) ikisinde çalışmaya başladı.

Kadınların randevu almak için kamu sağlık hizmetlerine başvurmasını ve ancak daha sonra doktorlar tarafından önleyici jinekolojik muayeneler için yönlendirilmesini beklemek yerine, UBS çalışanları onlarla görüşecek. Sağlık Bakanlığı'nın verileriyle belediyenin verileri çapraz referanslı bir bilgisayar programı yardımıyla, bu iki kansere yakalanma riski en yüksek yaş grubundaki sakinleri belirleyecekler ve uygun zamanda, memelerdeki değişiklikleri ve nodülleri arayan özel bir röntgen olan mamografi ve serviksteki ilk lezyonların belirlenmesini sağlayan Pap smear'ı yaptırmaya davet edecekler. Tanı ve tedavinin kesinleştirilmesi için test yapılması gereken kadınların daha sonraki takipleri de sağlık ekipleri tarafından yapılacak.

Bu prosedür değişikliğinin amacı, tedavi edilebilir tümörleri gözden kaçırmamak ve kanserin saptanması ile tedaviye başlanması arasındaki süreyi kısaltmaktır. Böylece, son yıllarda São Paulo ve ülkenin geri kalanında ortaya çıkan, özellikle 40 yaş altı genç kadınlarda meme ve rahim ağzı kanserinden kaynaklanan ölüm oranlarındaki artışın tersine çevrilmeye başlanması umuluyor.

“Mococa'daki iki UBS'deki pilot uygulama, organize taramanın gerçek dünya testidir. Bu, ortaya çıkan sorunları görmemizi ve uygulamasını şehirdeki diğer birimlere ve önümüzdeki aylarda eyaletin diğer bölgelerine genişletmeden önce gerekli ayarlamaları ve iyileştirmeleri yapmamızı sağlayacak,” diye açıklıyor São Paulo Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu'ndan (FSP-USP) ve eyalette meme ve rahim ağzı kanseri tarama programlarını koordine eden kurum olan Oncocentro de São Paulo Vakfı'nın (Fosp) CEO'su olan halk sağlığı doktoru Victor Wünsch Filho.

Birkaç yıl önce Wünsch ve Fosp'taki ekibi, São Paulo ve diğer eyaletlerde benimsenen fırsatçı yaklaşıma dayalı meme ve rahim ağzı tümörleri için erken teşhis sisteminin artık istenen etkiyi yaratmadığını fark etmeye başladılar ve harekete geçmeye karar verdiler. São Paulo'daki üç üniversiteden araştırmacıların ve Dünya Sağlık Örgütü'nün Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı'nın (IARC-WHO) desteğiyle grup, tarama stratejisini pasiften aktife değiştirmek için FAPESP ve Eyalet Sağlık Bakanlığı tarafından finanse edilen ConeCta-SP adlı bir program oluşturdu ve 2022'de uygulamaya koymaya başladı.

O tarihten bu yana Fosp uzmanları, tarama testlerinin gerçekleştirilmesindeki engelleri belirlemek amacıyla eyaletteki 50 UBS'den 437 kadın ve 400 sağlık çalışanıyla görüştü. Ayrıca sistemin yeniden düzenlenmesi ve değişikliklerin uygulanması konusunda yardımcı olmak amacıyla 17 bölgesel sağlık müdürlüğü ve belediyeden yöneticilerle atölye çalışmaları başlattılar. Daha yakın bir gelişme olarak, 24 Nisan'da, önleyici jinekolojik muayeneden geçmesi gereken kadınların belirlenmesine yardımcı olan bilgisayar platformu, henüz deneysel düzeyde olsa da Mococa'da faaliyete geçti. Haziran sonuna kadar bölgedeki 19 belediyenin UBS'sinde ve Eylül ayından önce de São Paulo'daki iki bölgesel sağlık departmanında faaliyete geçmesi bekleniyor.

Kadınların önleyici muayenelere alınma biçimini değiştirmek ve tanı konulduktan sonra onları daha yakından takip etmek, ülkede bu kanserlerden kaynaklanan ölümlerin gidişatını değiştirmeye yönelik bir çabadır; bu gidişat farklı olabilir ve hatta farklı olmalıdır. Sao Paulo'da, kanser türlerine göre değişen oranlarda görülen önemli bir düşüş döneminin ardından meme ve rahim ağzı kanserinden kaynaklanan ölüm oranları yeniden artmaya başladı. Yaklaşık üç yıl önce, Fosp araştırmacıları eyaletteki ölüm eğrilerinde 2015'ten itibaren bir dönüm noktası tespit ettiler ( bkz . Pesquisa FAPESP nº 320 ) ve daha yakın zamanda, aynı olgunun ülke genelinde meydana geldiğine ve hatta daha erken başlamış olabileceğine dair kanıtlar birikmeye başladı.

Ocak ayında BMC Cancer dergisinde yayınlanan bir makalede, Rio de Janeiro'daki Ulusal Kanser Enstitüsü'nden (Inca) onkologlar Jessé Lopes da Silva ve Andreia de Melo ile epidemiyolog Luiz Claudio Thuler, ülkedeki meme kanseri ölüm oranının 2000'den 2021'e kadar olan gelişimini değerlendirdi. Meme kanseri, Brezilya'da kadınlarda en sık görülen ikinci neoplazmdır (sadece melanom dışı cilt kanserinden sonra) ve en çok ölüme yol açan kanserdir. Bu yıl meme kanserinde 73,6 bin yeni vaka ve 18 bin ölüm bekleniyor.

Araştırmacılar tarafından elde edilen Sağlık Bakanlığı Birleşik Sağlık Sistemi'ne (DataSUS) bağlı Sağlık Bilişim Daire Başkanlığı'na bağlı Ölüm Bilgi Sistemi (SIM) verileri, incelenen 22 yılda ülkede meme tümörlerinden doğrudan kaynaklanan ölüm oranının neredeyse sürekli arttığını göstermektedir. 2000 yılında 100.000 kadında 10,5 ölümden 2021 yılında 100.000'de 11,8'e çıktı. Bu artış, insidans oranının (yılda görülen yeni vaka sayısı) sabit kalmasına rağmen gerçekleşti. Aslında, genel nüfusta görülme sıklığında istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir düşüş yaşanırken, 40 yaşın altındaki kadınlarda artış görüldü.

Thuler, "Genel görülme sıklığı değişmese bile, ülkede meme tümörlerini daha başarılı bir şekilde tedavi edilebilecekleri bir aşamada erken teşhis etmeyi amaçlayan bir tarama programı olduğundan, ölüm oranının sabit kalması veya azalması bekleniyor" diyor. 2008 tarihli 11.664 sayılı kanunla SUS kullanıcısı olan 40 yaş üstü tüm kadınlara ücretsiz mamografi hizmeti verilmesi garanti altına alınmıştır. Sağlık Bakanlığı'nın 2015 tarihli bir yönetmeliği, testi 50 ila 69 yaş arasındaki yaş grubuyla sınırladı ve bu durum 2022 tarihli 14.335 sayılı Kanunla korundu. Epidemiyolog, "Gelişmiş ülkelerde, insidans artışta olsa da, ölüm oranı düşüyor çünkü bu ülkelerde tarama iyi çalışıyor ve iyileşme oranının daha yüksek olduğu erken evrelerde tedaviye yol açıyor" diyor. "Brezilya'da arzu edilenin tersine gidiyoruz."

BMC Kanser araştırmasında Silva, Thuler ve De Melo da genç kadınlarda ölüm oranının artış hızının daha hızlı olduğunu kaydetti. 40 yaş altı kadınlarda ortalama olarak yılda %1,8 oranında büyürken, bu büyüme 50 ila 69 yaş arasındakilerde üç kat daha yavaş (yılda %0,6) ve 70 yaş üstü kadınlarda iki kat daha yavaş (yılda %0,9) gerçekleşti. Kanada'daki Calgary Üniversitesi'nden epidemiyolog Miranda Benoudia ekibi de benzer bir etki gözlemledi. Nature Medicine dergisinde yayımlanan makalede, grup 46 ülkede meme kanseri ölüm oranının gelişimini karşılaştırdı ve Brezilya'nın 2008 ile 2015 yılları arasında meme kanseri ölüm oranının arttığı yedi ülkeden biri olduğunu, bu artışın 50 yaş altındaki kadınlarda daha keskin olduğunu buldu.

Ülkede meme kanserine bağlı etnik bir eşitsizlik de bulunuyor. Silva, Thuler ve çalışma arkadaşları, yaptıkları başka bir analizde, 2000-2020 yılları arasında beyaz ve siyah kadınlar arasındaki ölüm oranının evrimini karşılaştırdılar ve ölüm oranının siyah grupta, siyah gruba kıyasla neredeyse dört kat daha hızlı arttığını buldular. Breast Cancer Research and Treatment dergisinde 2024 yılında yayınlanan sonuçlara göre, beyaz kadınlarda ölüm oranı yılda ortalama %0,6, siyah kadınlarda ise %2,3 oranında artmıştır. Ancak meme tümörleri beyaz kadınlarda (100.000'de 101 vaka) siyah kadınlara (100.000'de 60 vaka) göre daha sık görülmektedir. Silva, "Genel olarak, siyah kadınların eğitim seviyesi daha düşük, daha fakir bölgelerde yaşıyorlar ve teşhis ve tedaviye erişimde daha fazla engelle karşılaşıyorlar" diyor.

Ülkenin en büyük onkoloji hastanesi olan São Paulo Eyalet Kanser Enstitüsü'nün (Icesp) klinik personeli direktörü ve USP Tıp Fakültesi'nden (FM-USP) onkolog Maria Del Pilar Estevez Diz, "Genç kadınlarda meme kanserini tespit etmek ve tedavi etmek zorlu bir iştir" diyor. Ölüm oranı çalışmalarına katılmayan uzmana göre bunun birkaç nedeni var. Bunlardan biri, Brezilya nüfusunun yaklaşık %75'ine hizmet veren kamu sağlık sektörü tarama programlarının hedef kitlesinin 50 yaşın altındaki kadınlar olmaması ve bu durumun koruyucu mamografilere erişimi kısıtlamasıdır. Ayrıca, daha yoğun memeleri, daha fazla süt üreten dokusu ve daha az yağları vardır; bu da mamogramda değişiklikleri görmeyi zorlaştırır. Bu yaş grubunda daha agresif kanserler de daha sık görülür, çünkü daha hızlı ilerlerler. "Doktorların uyanık olmaları ve bu hastaların şikayetlerini, kanser olasılığını da göz önünde bulundurarak değerlendirmeleri gerekiyor" diyor.

İster memede ister vücudun diğer bölgelerinde olsun kanser yaş ilerledikçe daha sık görülen bir hastalıktır. Hücreler, yıllar geçtikçe hücre bölünmesi sırasında veya güneş ışığı, alkollü içecekler, tütün veya kirleticiler gibi kanserojen çevresel faktörlere maruz kalma sonucu genetik materyalde ortaya çıkan hataları düzeltme yeteneğini kaybederler. Bunun sonucunda kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlarlar ve kansere neden olurlar.

“Vakaların %80 ila %90’ında kanser, yaşam boyunca DNA’daki kusurların birikmesi nedeniyle kendiliğinden ortaya çıkıyor” diyor FM-USP’de profesör ve Icesp’te araştırmacı olan genetik uzmanı onkolog Maria Aparecida Koike Folgueira. "Kalan kısım kalıtsal kökenlidir. Kişi, kanser gelişimini destekleyen değişikliklerle ebeveynlerinden genler miras alır." Genç kadınlarda görülen meme kanserlerinin önemli bir kısmında durumun böyle olduğu görülmektedir.

Folgueira'nın koordine ettiği bir çalışmada, onkolog Rodrigo Santa Cruz Guindalini, Brezilya'nın tüm bölgelerinden 1.663 kadında meme tümörlerinin genetik profilini analiz etti. 2022 yılında Scientific Reports dergisinde yayınlanan bir makaleye göre, bunlardan 335'inin (%20) kalıtsal kökenli genetik değişikliklerden kaynaklanan tümörleri vardı. En genç, yani 35 yaş altı grupta ise bu oran, beklendiği gibi istatistiksel açıdan önemli ölçüde daha yüksek çıktı: %25,8. En sık değişime uğrayan genler, DNA'da rastgele ortaya çıkan hataları onarma işlevi gören BRCA1 , BRCA2 ve TP53 genleri oldu.

Meme kanserinde gözlenen ölüm oranına benzer bir değişim son yıllarda Brezilya'da rahim ağzı kanserinde de gözlemleniyor. Bu, melanom dışı cilt tümörleri de sayıldığında dördüncü en yaygın kanser türü ve dördüncü en ölümcül olanıdır. Ülkede 2025 yılında 17 bin yeni vakanın ortaya çıkması ve 7 bin ölümün gerçekleşmesi bekleniyor. Brezilya, 100 bin kadın başına rahim ağzı kanserine bağlı insidans ve ölüm oranları açısından diğer ülkelerle karşılaştırıldığında orta seviyede bir konumda yer alırken, aynı durum meme tümörleri için de geçerli.

Ölümlülük eğilimindeki tersine dönüşün ilk işaretleri Fosp ekibi tarafından fark edildi ve 2023 yılında Revista de Saúde Pública'da yayınlanan bir makalede belgelendi. Epidemiyolog Carolina Luizaga, çalışmasında ülkede 1980'den 2020'ye kadar serviks kanseri ölüm oranının evrimini analiz etti. Bu kırk yıl boyunca, her 100.000 kişilik grupta bu tür neoplaziden ölen kadınların oranı neredeyse yarı yarıya azaldı. 1980'de 10.1 iken 2020'de 5.6'ydı.

Ancak bu genel eğilim önemli karşıtlıkları da gizliyor. Luizaga, daha kısa aralıklara baktığında, ulusal düzeyde ölüm oranının 2014'te düşmeyi bıraktığını ve o tarihten sonra sabitlendiğini gördü; bu bilgi Revista de Saúde Pública'da yayımlandı. Ancak São Paulo eyaleti ulusal standarttan farklıydı. Bu yıldan itibaren rahim ağzı kanserinden kaynaklanan ölüm oranı yılda %1,2 oranında artmaya başladı.

Fosp ekibi eğilimleri yaş grubuna göre analiz ettiğinde, São Paulo'da gözlemlenen etkinin tüm ülke için daha yoğun ve geçerli olduğu ortaya çıktı. 25-39 yaş aralığındaki genç kadınlarda ise ölüm oranı düşmeyi bıraktı ve 2007 yılından itibaren yılda yüzde 2,5 oranında artmaya başladı. Bu etki biraz daha erken, 2006 yılında Güneydoğu'da başladı ve 2013'ten itibaren büyüklüğü (%5/yıl) arttı. Luizaga, "Veriler, bu eğilimin tersine dönmesinin genç kadınların ölüm oranındaki artıştan kaynaklandığını açıkça ortaya koyuyor" diyor. Fosp grubu, meme kanserinde de benzer bir davranışın yaşandığından şüpheleniyor ancak toplanan verilerin analizi henüz tamamlanmadı.

Luizaga ve işbirlikçilerinin yıllar önce rahim ağzı kanserinde fark etmeye başladıkları şey, bir bakıma, federal başkentteki Brasília Üniversitesi (UnB) ve Oswaldo Cruz Vakfı'ndan (Fiocruz) epidemiyolog Tainá Raiol ekibi tarafından doğrulandı. Raiol Üniversitesi'nde doktora öğrencisi olan Matheus Santos Melo, 2000-2021 dönemine ait ulusal verileri inceleyerek, 2014 yılından itibaren rahim ağzı tümörlerine bağlı ölüm oranlarının düşme eğiliminin durduğunu ve hafif bir artış göstermeye başladığını tespit etti. Yine büyümenin büyük çoğunluğu genç nüfustan kaynaklanıyor. Scientific Reports dergisinin Ekim ayında yayımlanan makalesine göre, analiz edilen dönem boyunca 20-29 yaş aralığındaki kadınlarda ölüm oranı artarken, 2011 yılından itibaren 30-39 ve 40-49 yaş gruplarında ölüm oranı arttı.

“Bu veriler, Brezilya'nın 2020'de WHO tarafından önerilen rahim ağzı kanserinden kaynaklanan ölümleri bir halk sağlığı sorunu olarak ortadan kaldırma hedefine ulaşmaktan çok uzak olduğunu gösteriyor. Bunu başarmak için, her yıl yeni vaka sayısını, yani insidans oranını 100.000 kadında 4 vakaya düşürmek gerekecek. Bugün bu oran 100.000'de 15,4 ve ülkedeki ölüm oranı 100.000'de 5,8" diye hatırlıyor Melo.

Meme kanseri, obezite, sigara, alkol tüketimi ve hareketsiz yaşam tarzı gibi faktörlerle ilişkilendirilerek zengin bölge ve ülkelerde daha sık görülürken, kötü huylu rahim ağzı tümörleri ise yoksul bölgelerde daha sık görülmektedir. İyi haber şu ki rahim ağzı kanseri aşılama yoluyla kolayca önlenebilir. Vakaların yaklaşık %98'inde kötü huylu rahim ağzı tümörleri, 2014'ten beri SUS'ta aşılamanın mevcut olduğu insan papilloma virüsü HPV enfeksiyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Kanada'daki McGill Üniversitesi'nden cerrah ve Brezilya Onkolojik Cerrahi Derneği (SBCO) başkan yardımcısı Reitan Ribeiro, "Aşı, bu kanser vakalarının %90'ını önlüyor" diyor. "Kamu yöneticisi olsaydım, sorunu ortadan kaldırmak için tüm paramı aşılamaya yatırırdım" diyor.

Aşı, virüsün dört türüne (ikisi kanserle, ikisi genital siğillerle ilişkili) karşı bağışıklık oluşturuyor ve çoğunluğun henüz cinsel yaşamlarına başlamadığı 9-14 yaş arasındaki kız ve erkek çocuklarına öneriliyor. Ancak popülasyon düzeyinde koruyucu etkisi yıllar sonra ortaya çıkıyor; çünkü HPV ile ilişkili serviks tümörleri ve diğer kanserler yavaş evrimleşiyor. Dünya Sağlık Örgütü rahim ağzı kanserini ortadan kaldırma stratejisinde kız çocuklarının %90'ının 15 yaşına kadar aşılanmasını öneriyor. Ancak Brezilya'da son yıllarda aşılama kapsamı bunun altında kaldı. Sağlık Bakanlığı verilerine göre ilk yıllarda hedef kitlenin tamamına ulaşılmış ancak 2017 yılından itibaren düşüşe geçmiştir. Geçtiğimiz yıl 9-14 yaş aralığındaki kız çocuklarının yüzde 82,5'i aşılandı.

Ancak şimdilik aşılamadaki düşüş, son dönemdeki ölüm oranlarındaki artışı açıklayamıyor. Hem meme hem de serviks kanseri için geçerli olan en makul gerekçe, tarama sisteminin başarısızlığı ve tedavilerin uygun zamanda sağlanamamasıdır. 2012 tarihli 12.732 sayılı Kanun, SUS tarafından tedavi edilen kanserli kişilerin tanı doğrulandıktan sonraki 60 gün içinde ilk tedavilerini almalarını öngörmektedir. Kötü huylu meme ve rahim ağzı tümörlerinde ise son dönemdeki gelişmelere rağmen hala büyük ölçüde göz ardı edilmektedir.

DataSUS Onkoloji Paneli verilerine göre, 2024 yılında meme kanseri vakalarının yüzde 41'i yasayla belirlenen süreden sonra tedaviye başlanıyor. Servikal tümörlerde ise tedaviye geç başlananların oranı daha da yüksek: %47,7. İnka'dan epidemiyolog Marianna Cancela'nın katıldığı iki araştırma, bölgeler arasında büyük bir eşitsizliğin olduğunu ortaya koyuyor. Scientific Reports'ta 2021 yılında yayınlanan bir makaleye göre, meme tümörleri için gecikme Rio Grande do Sul'da %33'ten Acre'de %57'ye kadar değişiyordu. Servikal neoplazmalarda ise Ciência & Saúde Coletiva dergisinin 2023 tarihli sayısında yayımlanan verilere göre Piauí'de bu oran %38, Rio Grande do Norte'de ise %65 olarak belirlendi.

Bu gecikmelerin bir sonucu olarak, hasta doktora ulaştığında tümör genellikle çoktan ilerlemiş bir evrede oluyor, bu da SUS'ta her zaman bulunmayan daha modern tedavi yöntemlerini gerektiriyor ve tedavinin etkisi azalarak iyileşme şansını azaltıyor. São Paulo'daki AC Camargo Kanser Merkezi'ndeki Meme Tümörü Referans Merkezi'nin lideri cerrah Fabiana Makdissi, "İleri tümörler için SUS'ta ve özel sistemde mevcut tedavi seçenekleri arasında belirgin bir fark var" diyor.

Kamu sağlık sisteminin tarama ve tedavi sağlama konusundaki başarısızlıklarına ek olarak, kişisel nedenlerin de bu kadın kanserlerinin tespit edilmesi ve tedavisinde gecikmeye katkıda bulunduğu görülmektedir. São Paulo'da ConeCta-SP'nin uygulanmasından önce görüşülen 437 kadın, önleyici muayeneleri uygun zamanda yapmamalarının bir dizi nedenini sıraladı. Birçok kişi bir şeylerin yanlış olmasından korktuğunu veya testleri yapmaktan utandığını söylerken, diğerleri zamanlarının olmadığını veya "hiçbir şey hissetmedikleri" için testlerin gereksiz olduğunu düşündüklerini söyledi. Ayrıca kamu sisteminde sınav planlama zorluğu ve uzun bekleme süreleri gibi engellerden de bahsettiler.

São Paulo'da yeni tarama stratejisinin ilerletilmesi, kadınlara yönelik farkındalık kampanyaları ve tedavilerin sağlanmasında yapılacak düzenlemelerle durumun değişmeye başlaması ve ölüm oranlarının tekrar düşmesi bekleniyor. Zorluk, bunu yaklaşık 15 milyonluk bir evren için mümkün olduğunca çabuk ve etkili bir şekilde gerçekleştirmektir. 2022 yılı sonunda Pernambuco, serviks kanserini aktif bir şekilde izlemek için sağlık sistemini yeniden düzenleyen Útero é Vida adlı benzer bir program başlattı. Pilot aşamada Pernambuco'dan 370 bin kadının izlenmesi öngörülüyor ve uygulama halen devam ediyor. Fosp'tan Luizaga, "Fırsatçı izleme bir noktaya kadar işe yaradı. Sonra etkinliğini yitirdi ve ölüm oranı üzerinde etkisi kalmadı" diyor. "Değişim zamanı geldi."

Yukarıdaki rapor, Mayıs 2025 tarihli 351 sayılı basılı nüshada “ Önlenebilir kayıplar ” başlığı altında yayınlanmıştır.

*Bu metin ilk olarak Pesquisa FAPESP tarafından Creative Commons CC-BY-NC-ND lisansı altında yayınlanmıştır. Orijinalini buradan okuyabilirsiniz.

CEVAP: Meme kanseri taraması 40 yaşından itibaren yapılmalıdır.