Senatörler, Medicaid Uygunluk Sistemlerindeki Hatalar Konusunda Deloitte ve Diğer Yüklenicilere Baskı Yaptı

Senatörler, Medicaid'e uygunluk sistemleri kurmak için vergi mükelleflerinin milyarlarca dolarını ödeyen şirketler hakkında bir soruşturma başlattı ve hata dolu teknolojinin ve yaklaşan çalışma gereksinimlerinin "Amerikalılar'ın bu bürokratik labirentte Medicaid kapsamını kaybetmesine neden olacağı" endişesini dile getirdi.

10 Ekim tarihli mektuplar, dört şirkete gönderildi ve KFF Health News'in, milyonlarca kişinin Medicaid uygunluğunu değerlendirmek için Deloitte tarafından yönetilen sistemleri kullanan eyaletlerdeki yaygın sorunları ortaya çıkaran bir araştırmasının ardından geldi. Başarısızlıklar, düşük gelirli kişilerin sağlık sigortası ve diğer hayati güvenlik ağı avantajlarından yanlışlıkla mahrum kalmasına neden oldu. Bu sistemlerdeki arızalar milyonlarca dolara mal olabilir ve onarımı yıllar alabilir.

Çoğu eyalet, Başkan Donald Trump'ın Temmuz ayında imzaladığı vergi ve iç harcama yasasıyla zorunlu kılınan çalışma şartlarını uygulamaya hazırlanırken, senatörler her şirketin "öncelikli olarak kârını hedeflemek yerine" işleyen sistemler kurmasının kendi sorumluluğu olduğunu yazdı .

Oregonlu Demokrat senatörler Ron Wyden, Massachusettsli Elizabeth Warren ve Georgialı Raphael Warnock ile Senatör Bernie Sanders (I-Vt.), Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri'nin uygunluk sistemi yüklenicileri olarak belirlediği Deloitte, GDIT, Gainwell Technologies ve Conduent gibi çeşitli şirketlere mektuplar gönderdi.

Medicaid'i denetleyen Senato Maliye Komitesi'ndeki en üst düzey Demokrat olan Wyden, bir röportajında, "Bunlar esasen bürokratik işlemlerle uğraşan sağlık hizmeti aracıları ve Amerikalılar sağlık hizmeti alamadığında bundan kâr ediyorlar" dedi.

Wyden, "Uygunluk belirleme veya Amerikalıların Medicaid'e kaydolmasına yardımcı olma konusunda kötü bir performans geçmişine sahipler," dedi. "Daha güçlü bir denetim ve gerçek bir hesap verebilirlik olmadan, bu yükleniciler sağlık hizmeti almaya çalışan Amerikalılara zarar veren sistemler yaratarak devasa bir kazanç elde edecekler."

Dört şirketin sözcüleri bu habere ilişkin yorum yapmadı.

CMS'ye göre Haziran ayı itibarıyla Medicaid'e kayıtlı kişi sayısı 70,5 milyondu .

Birkaç eyalet kendi Medicaid uygunluk ve kayıt sistemlerini işletmektedir, ancak çoğu bunları inşa etmek ve işletmek için yüklenicilere güvenmektedir. KFF Health News, 2025 mali yılında 70,5 milyar dolar gelir elde eden küresel bir danışmanlık şirketi olan Deloitte'un, kamu sektörünün bu kısmına hakim olduğunu tespit etti. Yirmi beş eyalet, uygunluk sistemleri için Deloitte ile sözleşme imzaladı. Şirketin devlete ait sistemleri tasarlamayı, geliştirmeyi, uygulamayı veya işletmeyi taahhüt ettiği anlaşmaların değeri en az 6 milyar dolar olup, rakiplerinin hepsini gölgede bırakmaktadır.

Manatt Health'in ortağı Kinda Serafi, eyaletlere çalışma gereksinimlerini karşılayacak şekilde sistemlerini nasıl yeniden yapılandıracakları konusunda danışmanlık yapıyor.

Eyaletlerin 2027 yılına kadar değişiklikler yapmak için "büyük bir hız" içinde olduğunu ve sözleşme imzalamak isteyen tedarikçilerden gelen tekliflerle "buharlaştığını" söyledi. Bu durum, bu sistem değişikliklerinin yükleniciler için ne kadar büyük bir iş fırsatı sunduğunun altını çiziyor.

Serafi, "Bu tedarikçilerin yasalara uygun gereklilikleri yerine getirdiğinden emin olmak için gerçekten dikkatli olmamız gerektiğini düşünüyorum" dedi.

Şirketler eyalet hükümetleriyle sözleşme imzalar, ancak maliyetlerin büyük kısmını federal hükümet karşılar. Federal düzenlemelere göre, federal hükümet eyaletlerin Medicaid uygunluk sistemlerini geliştirme ve uygulama maliyetlerinin %90'ını ve devam eden bakım ve işletme giderlerinin %75'ini karşılar.

Senato mektuplarında, KFF Health News'in tespit ettiği Deloitte tarafından yönetilen uygunluk sistemlerindeki sorunlara değiniliyor. Diğer sorunların yanı sıra, Florida uygunluk sistemi yeni annelere yönelik yardımları hatalı bir şekilde kesiyor ve Kentucky'deki bir sorun, 522.455 dolara mal olan ve çözülmesi 10 ay süren kapsam başvurularının çevrimiçi olarak yapılmasını engelliyordu.

Senatörler, "Ne yazık ki bunlar, üçüncü taraf sistemlerinin, bir bireyin Medicaid kapsamı ve hizmetlerine uygunluğunu güvenilir ve doğru bir şekilde belirleme işlevini yerine getirememelerinin sadece birkaç örneğidir" diye yazdı.

Senatörler, şirketlerden, eyaletlerle yaptıkları sözleşmelerde Medicaid'e kayıtlı kişilerin sağlık sigortasından çıkarılmasına bağlı mali teşvikler olup olmadığı ve şirketlerin yanlışlıkla yapılan sigorta iptalleri nedeniyle cezalandırılıp cezalandırılmadığı gibi sorularına 31 Ekim'e kadar yanıt vermelerini istedi. Senatörler ayrıca, şirketin son beş yıldaki lobi harcamalarının muhasebesini ve sistem değişiklikleri için protokoller talep etti.

Kongre Bütçe Ofisi, yasa tasarısının ilk versiyonuna dayanarak, 2027 yılına kadar 18,5 milyon Medicaid yararlanıcısının, muafiyet hakkı kazanmadıkları sürece, yardımlarını sürdürebilmek için ayda 80 saat çalışmak veya diğer uygun faaliyetleri tamamlamak zorunda kalacağını öngördü. Kongre Bütçe Ofisi, 2034 yılına kadar 5,3 milyon kayıtlı kişinin sigorta kapsamını kaybedeceğini tahmin ediyor .

Yeni çalışma şartları, eyaletleri uygunluk sistemlerini uyarlamaya zorlayan federal olarak zorunlu Medicaid değişikliklerinden sadece biri.

Medicaid çalışma şartları, test edildikleri birkaç eyalette sorunlarla boğuşuyor. Medicaid'e kayıtlı olanlar, karmaşık kurallar ve hatalı teknolojilerle baş etmeye çalışırken hayal kırıklığına uğruyor. Çalışma şartlarının da büyük bir maliyeti var.

Georgia, federal yoksulluk sınırının %138'ine kadar gelir elde eden milyonlarca yetişkine sosyal yardım sağlayan ACA Medicaid genişlemesini benimsemedi. Bunun yerine, eyalet, ayda 80 saat çalıştıklarını veya benzer faaliyetlerde bulunduklarını kanıtlayabilen, yoksulluk sınırına kadar gelir elde eden bazı kişilere sosyal yardım sağlıyor. Mayıs ayına kadar eyaletin Georgia Kapsama Yolları programına yaklaşık 110.000 Georgialı başvurdu, ancak Ağustos ortası itibarıyla yalnızca 9.157 kişi kayıtlıydı. KFF'ye göre, tipik ACA genişleme kuralları uyarınca 336.000 yetişkin kapsam için uygun olacaktı .

KFF Health News'in eyalet raporlarına dayalı analizine göre, Georgia programı 109 milyon dolara mal oldu; bunun 34 milyon doları sağlık yardımlarına, 20 milyon dolardan fazlası ise pazarlama sözleşmelerine ayrıldı. Georgia'nın uygunluk sistemini Deloitte oluşturdu ve Pathways programının baş danışmanı konumunda.

Medicaid çalışma şartları federal yasa haline gelmeden önce Arizona da federal düzenleyicilere yaklaşık 190.000 kişiye uygulanacak kendi versiyonunun başlatılması talebinde bulunmuştu .

Eyaletin başvurusu, eyaletlerin yeni federal çalışma şartlarını yönetmek için yakında yapması gerekebilecek sistem değişikliklerine ilişkin fikir verdi.

Arizona Medicaid yetkilileri, kayıtlı kişilerin çalışma saatleri, eğitimleri ve öğrenim durumları hakkında bilgi toplayacaklarını söyledi. Accenture tarafından işletilen eyalet uygunluk sisteminin de muaf olup olmadığını kontrol etmesi gerekecek.

Eyaletler, çalışma gereksinimlerini uygulamak için yapmaları gereken değişiklikleri belirleme sürecinin erken aşamalarındadır.

Kaliforniya Sağlık Hizmetleri Departmanı sözcüsü Tessa Outhyse, eyaletin yükseltmelerin "mevcut sözleşmesel değişiklik emri süreciyle" işlenmesini beklediğini söyledi. Uygunluk sağlayan şirketlerle yapılan eyalet sözleşmeleri, genellikle değişikliklerin maliyetini karşılamak için milyonlarca dolar ayırıyor, ancak sistemler, üzerinde anlaşılan işin ötesinde yükseltmeler gerektirebilir.

Missouri'de, eyalet bütçe belgesine göre iyileştirmelerin yaklaşık 33 milyon dolara mal olması bekleniyor.

Eyaletin, Medicaid uygunluk işlemlerinin bir kısmını yürütmesi için özel şirket RedMane ile bir sözleşmesi bulunuyor. Missouri Sosyal Hizmetler Departmanı sözcüsü Baylee Watts'a göre, Missouri, Medicaid çalışma gerekliliklerini uygun şekilde yerine getirmek için ek bir yüklenici kiralamayı planlıyor.

Wyden, Medicaid uygunluk sözleşmelerinin "sözleşmeleri etkilemek ve kazanmak için çok fazla nüfuz ve uzmanlığa sahip olduğunu" söyledi. "Onlara sunduğumuz değere göre çok daha fazlasını yapabilirler."

Bu habere KFF Sağlık Haberleri kıdemli muhabiri Renuka Rayasam ve muhabir Sam Whitehead katkıda bulundu.