Prof. Banasiewicz über die polnische Chirurgie: Wir bleiben in einem System aus einer anderen Zeit

• „Wir haben zu viele Abteilungen für Allgemeinchirurgie. Bei der derzeitigen Personalausstattung arbeiten viele von ihnen mit minimaler Personalstärke, was für die Patienten nicht gut ist“, sagt Prof. Tomasz Banasiewicz vom Hauptvorstand des TChP.
• Es gebe keine Behörde im Gesundheitsministerium, die sich mit lokalen oder regionalen Ideen zur Verbesserung der Organisation der Chirurgie auseinandersetzen und die besten und bewährtesten Ideen weiterentwickeln würde, sagt er.
• „Wir haben mit dem Ministerium eine Vereinbarung über die Neugestaltung der Preise für allgemeine chirurgische Eingriffe getroffen“, sagt er. Dies ist eines der Diskussionsthemen, die während des 72. Kongresses der Vereinigung Polnischer Chirurgen angekündigt wurden.
• Wie Professor Banasiewicz betont, werden im Kongressprogramm auch Themen wie Prähabilitation, Ernährungsbehandlung des Patienten und Antibiotikatherapie bei postoperativen Wundinfektionen behandelt.
• „Die Ergebnisse unserer Arbeit hängen auch maßgeblich von der Strategie der allgemeinmedizinischen Behandlung ab“, erklärt er und erläutert beispielsweise die Bedeutung der modernen Antibiotikatherapie bei der Behandlung chirurgischer Patienten.

Wir sprechen mit Prof. Tomasz Banasiewicz, Leiter der Abteilung und Klinik für allgemeine, endokrine und gastroenterologische Onkologiechirurgie an der Medizinischen Universität K. Marcinkowski in Posen, über die systemischen Herausforderungen, vor denen die polnische Chirurgie steht.

Piotr Wróbel, Rynek Zdrowia: Wir sprechen weniger als drei Monate vor dem 72. Kongress der Vereinigung Polnischer Chirurgen. Vor welchen Herausforderungen steht die polnische Chirurgie?

Prof. Dr. Tomasz Banasiewicz: Es gibt viele, aber vor allem organisatorische, denn in dieser Hinsicht befinden wir uns noch immer in einer anderen Zeit. Ja, wir legen Wert auf die Ausstattung der chirurgischen Abteilungen, aber das ist nur ein Aspekt der Modernität.

Die systematische Struktur der chirurgischen Abteilungen im Land, insbesondere auf Bezirksebene, kann nicht als modern bezeichnet werden. Ich möchte gleich betonen, dass ich in Bezirkskrankenhäusern gearbeitet habe und die Arbeit dieser Einheiten sehr schätze. Ich bin jedoch der Meinung – und ich teile die Ansicht vieler Kollegen vom Verband Polnischer Chirurgen –, dass wir zu viele allgemeinchirurgische Abteilungen haben. Angesichts der derzeitigen Personalausstattung arbeiten viele von ihnen mit minimaler Personalstärke, was für die Patienten nicht gut ist.

Es lohnt sich, darüber nachzudenken, einige 24-Stunden-Chirurgieabteilungen durch Abteilungen für Wahl- oder ambulante Operationen zu ersetzen. Diese organisatorische Herausforderung ermöglicht, wenn sie bewältigt wird, effizientere Ausgaben. Die Bewältigung dieser Herausforderung würde auch die Zusammenlegung chirurgischer Abteilungen zu besser ausgestatteten Einheiten ermöglichen, die Personalauslastung optimieren und die Patientensicherheit verbessern. Ich beziehe mich dabei auf die Zusammenlegung von Abteilungen in Bereichen mit kurzen Entfernungen zwischen Krankenhäusern. Nicht jedes Bezirkskrankenhaus muss über eine chirurgische Abteilung verfügen.

Uns fehlt außerdem eine echte Referenzbasis für unsere Zentren. Das bedeutet, dass spezialisierte chirurgische Abteilungen verpflichtet sind, alle Patienten aufzunehmen, die eine chirurgische Behandlung benötigen und sich in der Notaufnahme oder im Aufnahmebüro eines Krankenhauses vorstellen. Dies führt dazu, dass chirurgische Kliniken in Allgemeinkrankenhäusern, wie dem, das ich leite, nicht die volle Kontrolle über ihre Abläufe haben. Dieser Ansatz wirkt sich negativ auf das ganze Land aus, da wir angesichts der aktuellen Lage nicht in der Lage sind, die Ressourcen für spezialisierte Zentren zu schaffen.

Um dies zu veranschaulichen, verwenden wir die Klinik, die ich leite: Weniger spezialisierte Krankenhäuser erwarten von uns, dass wir schwierigen Patienten helfen. Unsere Operationskapazitäten erlauben es uns jedoch nicht, jedem zu helfen, der unsere Hilfe anfordert, oder jeden Patienten aus einem anderen Krankenhaus aufzunehmen, da wir gleichzeitig einfache Fälle wie Blinddarmentzündungen behandeln, die aus der Notaufnahme zu uns kommen. Dies führt dazu, dass Chirurgen aus Krankenhäusern niedrigerer Kategorie, die über weniger Erfahrung und Ressourcen verfügen, mit der Behandlung schwieriger Patienten allein gelassen werden.

Daher müssen wir regionale, profilierte Referenzzentren etablieren, die sich gezielt um schwierige chirurgische Patienten kümmern.

Ein weiteres systemisches Problem ist das derzeitige Modell, bei dem die Bezahlung nach dem Eingriff und nicht nach dem Behandlungserfolg erfolgt. Dieser Mangel an einer Lösung führt dazu, dass sich einige chirurgische Zentren für preisgünstige Verfahren entscheiden und die Bezahlung einziehen, aber zögern, auf Komplikationen bei den operierten Patienten einzugehen.

Chirurgen sind mit Papierkram überlastet. Wie können wir das ändern?

Modernität in der Chirurgie wird allgemein mit Robotik und Laparoskopie in Verbindung gebracht – weniger Invasivität …

Ja, aber Organisation ist die Grundlage. Es ist schlecht, wenn Chirurgen – und genau das passiert in Krankenhäusern – Patientenakten durchforsten, anstatt das zu tun, wofür sie ausgebildet wurden.

Wir haben recherchiert. Es ist erstaunlich: Chirurgen verbringen bis zu 30 Prozent ihrer Arbeitszeit mit administrativen Aufgaben. Dazu gehört unter anderem das Ausfüllen verschiedener Behandlungsberichte, auch für zentrale Einrichtungen, auf Basis von retrospektiven Daten aus dem Computer. Die Methoden der Patientennachverfolgung haben sich über die Jahre kaum verändert.

Ich frage in Gesprächen oft: Was spricht dagegen, den Patienten einen Teil des Papierkrams abzunehmen, indem sie sie bitten, vor der Aufnahme ins Krankenhaus zu Hause einen Online-Fragebogen mit ihren persönlichen Daten und Gesundheitsinformationen auszufüllen? Diese Daten sollten dann in das IT-System „heruntergeladen“ werden. Das würde den Chirurgen viel Zeit sparen.

Darüber hinaus sehe ich keinen vernünftigen Grund, warum nicht ein System geschaffen werden könnte, bei dem Patienten einen QR-Code zugewiesen bekommen. Dieser auf einem Streifen angebracht wäre ein „Schlüssel“ für den Zugriff auf Daten an jedem Ort des Krankenhauses, einschließlich beispielsweise Warnungen vor dem hohen Risiko, besorgniserregende Krankheitserreger zu übertragen, wenn der Patient in letzter Zeit mehrere Krankenhausaufenthalte gemeldet hat. Der Patient hört dann auf dem Flur eine Nachricht: „Bitte warten Sie, wir suchen einen Isolierbereich.“ Dies spart Geld (Prävention von Krankenhausinfektionen!) und ermöglicht die Ausübung moderner Medizin, da kein Chirurg benötigt wird und gleichzeitig Zeit für die Versorgung anderer Patienten gewonnen wird.

Ist die Initiierung solcher Lösungen, wie Sie sie angesprochen haben, eine Angelegenheit der Krankenhäuser oder des Gesundheitsministeriums?

Vor zehn Jahren haben wir mit einer Gruppe von Enthusiasten – Ärzten und IT-Spezialisten – die Telemedizin-App iwound zur Überwachung chirurgischer Patienten in der Klinik implementiert, basierend auf unserem eigenen Entwicklungsprojekt. Sie funktioniert. Patienten erhalten die App auf ihr Smartphone, sobald sie für eine Operation zugelassen sind. Sie stehen per Fernzugriff mit dem Krankenhaus in Kontakt, können Fragen stellen und Fotos senden. Die App wird von Medizinstudenten betreut.

Während der COVID-Pandemie, als der Zugang zu Kliniken erheblich eingeschränkt war, habe ich wichtigen Institutionen eine E-Mail geschickt und vorgeschlagen, eine bewährte App in ein größeres Projekt umzuwandeln, das allen helfen würde. Ich schlug vor, die App während der Schließung der Kliniken und der eingeschränkten Ärzteschaft vollständig einsatzbereit zu machen. Kaum zu glauben, aber ich habe keine einzige Antwort erhalten. Ich habe das Gefühl, dass uns eine ministeriumsweite Agentur fehlt, die sich mit guten lokalen und regionalen Ideen zur Verbesserung der Organisation befasst und die besten, bewährten Ideen weiterentwickelt.

Preisgestaltung für chirurgische Eingriffe und Spezialisierungsprogramm. Diskussion läuft.

Vor über einem Jahr protestierte der Verband Polnischer Chirurgen heftig gegen die Preissenkung für bestimmte chirurgische Eingriffe, darunter auch für Darmkrebs. Im Gesundheitsministerium wurde eine Arbeitsgruppe aus Ärzten und Experten der AOTMiT eingerichtet. Wurde ein Konsens erzielt?

Es war eine interessante Erfahrung. Zu meiner Überraschung haben wir uns verstanden. In den ersten drei Monaten lernten wir, miteinander zu kommunizieren, um das Gefühl zu überwinden, dass die andere Seite „die Bösen“ sei. Dann begannen wir langsam, die Preisunterschiede und die Gründe dafür zu verstehen. AOTMiT arbeitet mit Daten von Krankenhäusern. Es zeigte sich, dass ein Physiotherapeut für einen typischen Patienten, der sich einer Darmkrebsoperation unterzieht, 7 Minuten benötigt und 4 Złoty kostet. Und es folgten ähnliche Ergebnisse.

Auf dem bevorstehenden 72. Kongress der Vereinigung Polnischer Chirurgen vom 22. bis 25. Oktober in Warschau werden wir eine Verordnung des Gesundheitsministers vorstellen, die die Preisgestaltung entsprechend den von unserer Arbeitsgruppe entwickelten Maßnahmen neu regelt. Sie deckt die Kosten des Eingriffs auf einem akzeptablen Niveau ab, basierend auf Korrekturfaktoren. Diese Beschränkungen beziehen sich auf die Anzahl der im Zentrum durchgeführten Eingriffe. Zentren, die eine hohe Anzahl von Eingriffen durchführen und dabei höchste Qualität gewährleisten, erhalten die höchsten Zuschüsse.

Wir sind auf dem besten Weg, einen Preis für ein separates Verfahren festzulegen: die radikale frühe endoskopische Resektion submuköser Krebsläsionen im Dickdarm. Das Problem besteht darin, dass der Preis für die Koloskopie zu niedrig ist, die Kosten für die Ausrüstung nicht deckt und der chirurgische Eingriff relativ teuer ist. Stattdessen schlagen wir ein kostengünstiges Verfahren vor, das für die Patienten am sichersten und am wenigsten invasiv ist.

Wie geht es weiter mit der Weiterbildung Allgemeinchirurgie? Bisher gibt es nur geringfügige Änderungen. Für die Assistenzärzte ist das Thema von großem Interesse.

Ja, wir werden das auch auf dem Kongress diskutieren. Ich habe den Eindruck, dass die erhebliche Arbeit, die wir am TChP zur Verbesserung unserer Spezialisierungsprogramme geleistet haben, vergeblich war. Wir haben jedoch Grund zu der Annahme, dass das Ministerium grünes Licht für weitere Änderungen geben wird.

Wir wollen die praktische Umsetzung des Spezialisierungsprogramms mit Nachdruck vorantreiben und beispielsweise praktische Übungen an hochpräzisen Simulatoren durchführen. Es gibt auch Widersprüchlichkeiten, die überwunden werden müssen, wie beispielsweise die Zuteilung der verfügbaren Plätze für den Einführungskurs in die Chirurgie, damit junge Ärzte ihn im ersten Jahr ihrer Spezialisierung absolvieren können und nicht erst später.

Prehablit, moderne Antibiotikatherapie. Auch darüber müssen wir reden.

Das Kongressprogramm umfasste medizinische Themen, die über den Bereich der Chirurgie hinausgehen. Warum war es so wichtig, diese auf dem Kongress vorzustellen?

Dies ergibt sich aus der selbstverständlichen Erkenntnis, dass die Ergebnisse unserer Arbeit auch maßgeblich von der allgemeinen medizinischen Behandlungsstrategie abhängen. Dazu gehören Fragen der Nachrehabilitation, der Ernährungstherapie der Patienten, der Antibiotikatherapie und der Behandlung postoperativer Wundinfektionen.

Auf dem Kongress im Oktober werde ich als Vertreter der Europäischen Arbeitsgruppe von Spezialisten einen neuen Vorschlag für eine praktische und klinische Klassifizierung von Komplikationen an Operationsstellen vorstellen, der das frühzeitige Interventionsmanagement verbessern soll. Dieser Vorschlag wird der erste in Mitteleuropa sein.

Ein im Lancet veröffentlichter Bericht zeigt, dass bis 2050 weltweit mehr Menschen an antibiotikaresistenten Bakterien sterben werden als an Krebs. In Polen stirbt bereits die Hälfte der mehreren zehntausend Patienten mit den schwersten Komplikationen an Wundinfektionen. Die Zahl antibiotikaresistenter Bakterien nimmt zu, und leider richten wir mit übereilten Antibiotikatherapien großen Schaden an.

Antibiotikaresistenzen sind also derzeit auch in der Chirurgie eine der größten Herausforderungen?

Ja. Die oben genannte Klassifizierung soll die Entwicklung von Antibiotika-Behandlungsstrategien für postoperative Wundinfektionen unterstützen. Leider setzen wir Antibiotika weltweit, nicht nur als Chirurgen, unsachgemäß ein. Es gibt Situationen, in denen wir sie unnötig, zu spät, in unangemessener Dosierung, über einen zu kurzen Zeitraum oder mit falsch ausgewählten Medikamenten einsetzen. All dies trägt zur Entwicklung von Antibiotikaresistenzen bei nachfolgenden Bakterienstämmen bei.

Der empirische Einsatz von Antibiotika beruhte bisher weitgehend auf der Erfahrung des Chirurgen. Nun wird dieser empirische Einsatz auch die Berücksichtigung des Infektionsausschusses des Krankenhauses beinhalten, der kontinuierlich die im Krankenhaus vorhandenen Bakterien und deren Bedingungen analysiert. In unserem Krankenhaus verfügen wir über einen solchen Leitfaden, ein Handbuch, das alle drei Monate aktualisiert wird.

Wenn die Antibiotikabehandlung nach 2-3 Tagen wirkungslos ist, insbesondere bei schweren Infektionen wie postoperativen intraabdominalen Infektionen, ist die Verabreichung eines Antibiotikums aus einer modernen Gruppe wie dem in unserem Land verfügbaren Ervacyclin erforderlich. Der größte Vorteil moderner Antibiotika, die für Notfälle im Krankenhausregal aufbewahrt werden, besteht natürlich darin, dass es sich um Moleküle handelt, gegen die Bakterien noch keine Resistenzen entwickelt haben. Darüber hinaus verfügen sie über spezifische Parameter hinsichtlich selektiver Wirkmechanismen, Gewebepenetration, Sekretion und Sicherheitsprofil.

Um moderne Antibiotika jedoch effektiv einsetzen und rechtzeitig verabreichen zu können, ist es notwendig, patientenindividuelle Tests durchzuführen.

Man kann also bei der Antibiotikatherapie auch von einer „individuellen Anpassung der Behandlung“ an die Bedürfnisse des Patienten sprechen?

In gewisser Weise ja. Und dieser Ansatz ist maßgeschneidert und kann effektiver sein. Dafür ist jedoch ein erweitertes Antibiogramm erforderlich. Wenn wir moderne Antibiotika für spezifische Indikationen einsetzen wollen, müssen wir vorausschauend denken. Durch die Entnahme einer Standardkultur können wir zwei bis drei Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie sicher sein, ob die Erstlinienantibiotika wirken. Entscheidend ist jedoch, bereits jetzt zu wissen, ob und welches moderne Antibiotikum als letztes Mittel im Bedarfsfall eingesetzt werden kann.

In der Chirurgie bedeutet die maßgeschneiderte Antibiotikatherapie daher, die Strategie zur Behandlung postoperativer Wundinfektionen von Beginn der Therapie an zu berücksichtigen und mikrobiologische Tests zur Kultur anzuordnen, nach dem Prinzip: Je präziser die Frage, desto präziser die Antwort. Wurde beispielsweise infizierte Peritonealflüssigkeit entnommen, lohnt es sich, einen Test auf Evocyclin in Betracht zu ziehen, da dieses möglicherweise bestimmungsgemäß eingesetzt werden kann.

Daher die Empfehlung, moderne Antibiotika in das Standard-Antibiogramm aufzunehmen. Natürlich verschreiben wir sie nicht empirisch; angesichts der Krankenhauskosten sind sie zwar teuer, aber sie sind auch von unschätzbarem Wert, da wir sie als letzte Verteidigungslinie einsetzen.

Sie haben im Rahmen der Kongressthemen auch die Prähabilitation erwähnt, insbesondere die Unterstützung der Arbeit von Chirurgen. Was gibt es Neues in diesem Bereich?

Wir demonstrieren in meiner Praxis und in der orthopädischen Klinik ein Modell zur Unterstützung der Prähabilitation, also der Patientenvorbereitung auf Operationen. Dabei erhält der Rehabilitator mithilfe eines Überwachungsarmbands online Einblick in die Compliance des Patienten mit Empfehlungen, einschließlich körperlicher Aktivität. Wir betonen einen wichtigen Aspekt: Prähabilitation führt zu Operationsergebnissen, belastet den Chirurgen aber nicht.

Wir möchten um Bestätigung bitten. Herr Professor, beabsichtigen Sie, für das Amt des Präsidenten der Gesellschaft Polnischer Chirurgen zu kandidieren? Die Wahl findet während des kommenden Kongresses statt.

Ja, ich habe mich entschieden. Meine Kandidatur wurde während der letzten TChP-Vorstandssitzung offiziell bekannt gegeben.

Urheberrechtlich geschütztes Material – Regeln für den Nachdruck sind in den Bestimmungen festgelegt.