En utilisant des outils budgétaires obscurs, Vought, le « faucheur » de Trump, sème la zizanie dans le domaine de la santé publique.

Lorsque le président Donald Trump a publié début octobre sur les réseaux sociaux une vidéo musicale satirique représentant son directeur du budget, Russell Vought, comme la Faucheuse dominant les démocrates au Congrès, les professionnels de la santé publique y ont reconnu un fond de vérité.

Vought a exercé cette année un contrôle extraordinaire sur les dépenses publiques, s'arrogeant le droit de prendre des décisions au Congrès quant à l'utilisation des fonds publics. Sa volonté de procéder à de nouveaux licenciements pendant la paralysie des services gouvernementaux n'est que le dernier coup dur porté à une série de licenciements, d'annulations de subventions et de blocages de fonds qui durent depuis des mois.

En réduisant et en gelant notamment les fonds alloués à la santé publique, l'administration Trump a déjà commencé à saper les efforts déployés pour fournir des soins médicaux, répondre aux épidémies, apporter une aide au logement et mener des recherches à travers les États-Unis, selon des responsables de la santé, des directeurs d'organismes à but non lucratif et des employés d'agences fédérales interrogés par KFF Health News.

Étant donné que la plupart des fonds fédéraux destinés à la santé publique sont alloués aux États, Vought rivalise avec le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., quant à sa capacité à saboter les initiatives gouvernementales visant à préserver la santé des Américains. Au Texas, les fonds des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) destinés à endiguer une épidémie de rougeole n'ont été débloqués qu'après la fin de la crise et le décès de deux enfants. Un projet de protection des habitants de l'Alabama contre les eaux usées non traitées et l'ankylostomiase a été abandonné. Les personnes vivant avec le VIH ont dû reporter leurs soins médicaux en raison de la réduction des horaires d'ouverture des cliniques. Les enquêtes périodiques sur le VIH et la mortalité maternelle ont été interrompues. Les banques alimentaires ont annulé leurs événements . Les programmes de prévention du tabagisme ont été suspendus. Les initiatives de protection des personnes âgées à risque de chute ont été fortement perturbées.

Quel que soit le budget que le Congrès adoptera finalement pour l'année prochaine, l'administration Trump pourrait continuer à entraver le financement de ces programmes, ce qui nuirait à la santé publique. « La Maison-Blanche a démontré sa volonté d'exercer unilatéralement un contrôle sur les financements », a déclaré Gillian Metzger, professeure de droit constitutionnel à l'université Columbia.

« C’est un enjeu majeur », a-t-elle ajouté, « car le pouvoir budgétaire est essentiel à la capacité du Congrès de façonner et d’orienter les politiques. »

Avant d'être nommé cette année à la tête du Bureau de la gestion et du budget de la Maison Blanche, Vought avait exposé, dans le cadre du Projet 2025, le plan conservateur de la Heritage Foundation, les stratégies budgétaires que le pouvoir exécutif pourrait déployer pour s'emparer du pouvoir du Congrès et des agences fédérales.

Les tactiques de Vought se sont déployées cette année, souvent en catimini . Elles comprennent des annulations de subventions abruptes, des restrictions extraordinaires quant à l'utilisation des fonds et une multiplication excessive des procédures de contrôle à chaque étape du processus d'octroi, selon les responsables de l'agence. Le déblocage des fonds a été encore compliqué par des licenciements massifs qui ont décimé les services chargés des subventions pour la prévention des maladies chroniques, le VIH, la mortalité maternelle, et d'autres domaines.

Des employés du gouvernement ont décrit ces tactiques à des membres du Congrès, a déclaré Abigail Tighe, directrice générale de la Coalition nationale pour la santé publique, un groupe qui regroupe d'anciens et d'actuels employés des CDC et du HHS. « Nous demandons au Congrès d'agir, car cela empêche les États et les collectivités de mener à bien les actions essentielles de santé publique nécessaires à la sécurité de notre pays », a-t-elle affirmé. « Faute de moyens, nous en subirons tous les conséquences. »

Les démocrates des commissions des crédits de la Chambre et du Sénat ont insisté sur la nécessité de transparence , mais on ignore encore dans quelle mesure les fonds alloués par le Congrès à la santé publique en 2024 et 2025 sont restés inutilisés en raison des perturbations causées par l'administration. « Il s'agit d'une stratégie sophistiquée visant à faire expirer des fonds, puis à affirmer : "S'ils ne peuvent pas les dépenser, c'est qu'ils n'en ont pas besoin" », a déclaré Robert Gordon, spécialiste des politiques publiques à l'université de Georgetown et ancien secrétaire adjoint aux finances du département de la Santé et des Services sociaux.

« Personne ne pensait que c'était possible ou légal, mais c'est pourtant ce qui se passe », a-t-il déclaré.

Les détails concernant la manière dont l'administration a détourné les fonds alloués à la santé ont été largement ignorés, car de nombreux changements ont été opérés discrètement – ​​et les personnes qui dépendent des fonds fédéraux craignent des représailles. L'administration Trump a réduit le budget des agences fédérales chargées de contrôler l'action gouvernementale, les a menacées et a licencié des lanceurs d'alerte . Elle a brutalement supprimé les subventions destinées aux collectivités locales et aux organisations.

Ni Vought, ni les porte-parole de la Maison-Blanche et du Bureau de la gestion et du budget (OMB) n'ont répondu aux questions de KFF Health News. Cependant, Vought a exposé ses intentions dans un discours prononcé le 3 septembre . Il a déclaré que les agences fédérales et le Congrès avaient acquis davantage de pouvoir sur les dépenses depuis les années 1970 et que ce contrôle était devenu « woke et instrumentalisé » sous les présidences de Barack Obama et de Joe Biden.

« Heureusement, le président Trump a gagné », a-t-il déclaré. « Et nous nous sommes maintenant attelés à la déconstruction de cet État administratif. »

De nombreuses pièces, de nombreux dysfonctionnements

À l'instar d'une voiture, le processus budgétaire fédéral comporte de nombreux rouages ​​susceptibles de dysfonctionner. Par le biais de l'OMB et de son partenaire, le Département de l'efficacité gouvernementale (DOGE) de Trump, l'administration est intervenue à plusieurs reprises. « Les dysfonctionnements de l'argent public sont légion », a déclaré Bobby Kogan, directeur principal de la politique budgétaire fédérale au Center for American Progress, un think tank progressiste, et ancien conseiller de l'OMB.

En règle générale, le Congrès vote un budget qui alloue des fonds aux agences fédérales pour l'exercice suivant. Pour de nombreux programmes de santé publique, allant de l'aide au logement au dépistage du cancer, les agences publient ensuite des appels à projets en ligne permettant aux États, aux collectivités locales et aux organisations de soumettre des demandes de financement. Les experts des agences sélectionnent les lauréats et leur notifient l'attribution des subventions, ou le renouvellement des financements pour les groupes ayant déjà obtenu des subventions pluriannuelles.

Ensuite, l'OMB, qui gère le budget fédéral, débloque les fonds pour les agences, à la manière d'une banque qui active une carte de crédit, afin que les bénéficiaires puissent dépenser et se faire rembourser rapidement. Les auditeurs surveillent les dépenses, mais par le passé, le gouvernement a limité les interruptions pour assurer le bon déroulement des programmes.

Dès le début, l'administration Trump a annulé des milliards de dollars de subventions accordées en 2024 et début 2025 pour la recherche et la santé mondiale . En mars, elle a récupéré 11,4 milliards de dollars de fonds alloués par le Congrès aux ministères de la Santé pendant la crise de la COVID-19, fonds qui étaient utilisés pour la surveillance des maladies, la vaccination et d'autres activités.

Bien que certains fonds aient été rétablis à la suite de poursuites judiciaires , la Cour suprême a autorisé le maintien d'autres coupes budgétaires décidées par l'administration pendant que les affaires suivent leur cours devant les tribunaux.

Au-delà de ces annulations « à l'aveuglette », l'administration a adopté une approche plus discrète, « progressive, par étapes, en réduisant les dépenses et en les conditionnant », qui a gelé les fonds destinés à la santé publique, a déclaré Matthew Lawrence, professeur de droit spécialisé dans les politiques de santé à l'université Emory.

En août, le centre de prévention du VIH et de la tuberculose des CDC avait dépensé 167 millions de dollars de moins que la moyenne historique, selon une analyse du Center on Budget and Policy Priorities, un groupe de réflexion axé sur la réduction des inégalités. Le financement des CDC pour la prévention des maladies chroniques accusait un retard de 259 millions de dollars, le programme Ryan White de lutte contre le VIH/SIDA avait sous-dépensé de 105 millions de dollars et les fonds alloués à la santé mentale par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration étaient inférieurs de plus de 860 millions de dollars aux prévisions.

Une partie indéterminée des crédits alloués par le Congrès pour 2025 à la recherche et à la santé publique n'a pas encore été versée et expirera probablement cette année, a déclaré Joe Carlile, co-auteur de l'analyse du centre et ancien directeur adjoint du Bureau de la gestion et du budget (OMB) sous l'administration Biden. Les obstacles semblent se concentrer dans les domaines où la Maison-Blanche a proposé de réduire le budget fédéral l'année prochaine. « L'administration pourrait mettre en œuvre sa demande budgétaire pour 2026 par le biais de mécanismes de contrôle administratif », a précisé M. Carlile.

« C’est ennuyeux, mais les enjeux sont colossaux », a-t-il ajouté. « Un droit de veto unique sur les dépenses neutralise le pouvoir budgétaire inscrit dans la Constitution, que Madison considérait comme le principal contrepoids au pouvoir exécutif. »

Chaos progressif

Une tactique clé décrite par Vought dans le Projet 2025 consiste pour l'OMB à débloquer des fonds pour les agences par tranches, appelées allocations. Vought a écrit que ce « financement par allocations » pourrait « garantir la cohérence avec le programme du Président ».

Sous la direction de Vought, le Bureau de la gestion et du budget (OMB) a réduit le montant des crédits alloués, selon des employés du département de la Santé et des Services sociaux (HHS) et des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). Il est illégal pour les agences d'autoriser les bénéficiaires de subventions à retirer des fonds avant que le montant total ne soit disponible, ce qui a retardé leur capacité à approuver les dépenses.

L'OMB et le DOGE ont également assorti les affectations de crédits de conditions, par le biais de notes de service, d'annotations et de directives orales, enjoignant les agences à veiller à ce que les dépenses « conformes aux priorités de l'administration », selon des rapports et des employés du HHS qui ont indiqué que les avis d'appels à projets et d'attributions de fonds nécessitaient un nombre excessif d'approbations. Le CDC et d'autres agences ont diffusé des listes de priorités reflétant les positions de la Maison Blanche, notamment celles relatives à la diversité, à l'équité et à l'inclusion ; à l'immigration ; et aux droits des personnes transgenres. Les initiatives de santé publique ont été particulièrement entravées par la bureaucratie, car nombre d'entre elles ciblent des populations subissant un fardeau inégal de décès, de maladies et de blessures.

Les organisations qui dépendent des fonds fédéraux ignoraient généralement les raisons du blocage des subventions, mais elles ont reçu des questions qu'elles ont jugées inquiétantes. Par exemple, Kathy Garner, directrice d'une association à but non lucratif du Mississippi, a déclaré que des responsables lui avaient demandé de justifier l'exclusion des hommes d'un programme d'hébergement pour femmes victimes de violence conjugale.

Les retards ont été aggravés par l'incertitude. Les bénéficiaires de subventions ont indiqué être dans l'incapacité de joindre les responsables de programme en raison des dizaines de milliers de licenciements de fonctionnaires fédéraux. Les responsables de l'agence ont déclaré que ces licenciements ralentissaient encore davantage le financement.

« Nos boîtes mail débordent de lettres de bénéficiaires de subventions qui nous demandent : “Comment devons-nous procéder ?” », a déclaré un haut responsable du CDC à KFF Health News, qui a garanti l’anonymat aux responsables de l’agence par crainte de représailles. « Nous leur répondons simplement : “Veuillez patienter.” »

Le temps était compté face à la flambée de rougeole qui a frappé l'ouest du Texas en début d'année. L'État a sollicité une aide fédérale en mars, mais celle-ci n'est parvenue qu'en mai, alors que l'épidémie s'était largement estompée au Texas, selon une enquête de KFF Health News. Le contrôle de la répartition des fonds a été l'une des principales raisons de ce retard, ont indiqué des membres du personnel des CDC.

En juillet, 81 organisations de lutte contre le VIH ont adressé une lettre à Kennedy. « Chaque jour de retard dans le versement des fonds pour l'exercice 2025 compromet la prestation des services essentiels aux personnes vivant avec le VIH », indiquait la lettre, consultée par KFF Health News. En raison de ces retards et de l'incertitude qui en découle, les cliniques spécialisées dans le VIH ont dû licencier des gestionnaires de cas, réduire les heures de travail des cliniciens, fermer des sites et limiter le nombre de lignes d'assistance téléphonique que les patients appellent pour des questions urgentes. Les fonds sont finalement arrivés un mois plus tard, mais les prestataires de soins restent fortement perturbés.

Lauren Richey, directrice médicale de la clinique VIH du Centre médical universitaire de La Nouvelle-Orléans, a renoncé à embaucher un dentiste dont le besoin était criant, qu'elle avait pourtant recruté. « J'avais peur de demander à quelqu'un de déménager à l'autre bout du pays pour un emploi sans être sûre de recevoir le financement nécessaire pour son salaire, ni même quand », a-t-elle expliqué. « Le délai d'attente pour les soins dentaires est maintenant de trois à quatre mois, alors qu'il était auparavant de deux semaines tout au plus. »

Tamachia Davenport, directrice des programmes du service de lutte contre le sida St. John à La Nouvelle-Orléans, a déclaré que « beaucoup d'entre nous doivent déshabiller Pierre pour habiller Paul ».

N'ayant pas reçu les fonds du CDC qu'elle attendait cet été, l'association Davenport a dû choisir entre réduire ses effectifs ou ses approvisionnements. Craignant que ses meilleurs employés ne partent travailler ailleurs, elle a cessé d'acheter les préservatifs qu'ils distribuent dans toute la ville pour prévenir la propagation des infections sexuellement transmissibles.

La Louisiane affiche déjà l'un des taux les plus élevés du pays en matière de VIH, de chlamydiose et de gonorrhée. Le coût des préservatifs est bien inférieur à celui des traitements contre ces maladies. Pour une personne infectée par le VIH à l'âge de 35 ans, ces coûts dépassent 326 000 dollars.

Les groupes de recherche sur le cancer, le diabète et les maladies cardiaques signalent également des répercussions durables de ces retards, ainsi que la crainte persistante qu'ils ne se reproduisent. Le Centre de recherche sur le vieillissement en bonne santé de l'Université d'État de Louisiane a annulé certains de ses ateliers de formation destinés aux professionnels de santé sur la prise en charge des personnes atteintes de démence. « Il se pourrait qu'il y ait moins de personnes possédant cette expertise très spécifique l'année prochaine en Louisiane et au Mississippi », a déclaré Scott Wilks, directeur du centre. « Cela s'ajoute à la grave pénurie que nous connaissons déjà. »

Les enquêtes nationales recensant la mortalité maternelle et infantile ont été interrompues pendant environ cinq mois en raison de retards de financement, ce qui a entraîné une lacune irrémédiable dans les données collectées sans interruption depuis 1987, selon les responsables du CDC.

« On constate que l'administration obtient gain de cause, avec ou sans budget approuvé », a déclaré l'un d'eux. « C'est vraiment honteux de jouer ainsi avec la santé des gens. »

Cette année, le DOGE s'est également immiscé dans le remboursement des subventions, ralentissant ainsi le processus rapide auquel les organismes de santé publique s'attendent généralement pour couvrir les salaires, les loyers et autres frais mensuels prévus dans les budgets déjà approuvés. Dans le cadre de ce qui est désormais appelé « Examen de l'efficacité du ministère » , les dépenses détaillées doivent être régulièrement justifiées par plusieurs responsables gouvernementaux, selon des documents consultés par KFF Health News.

DOGE a publié sur son site web des rapports de dépenses couvrant environ un mois, d'avril à mai. Près de 230 des dépenses individuelles soumises aux agences fédérales durant cette période sont inférieures ou égales à 1 $. D'autres lignes détaillent les salaires mensuels des employés et les menues dépenses telles que les frais postaux ou les abonnements mensuels.

« Les fonds publics méritent d'être examinés de près, mais c'est différent des pratiques d'audit auxquelles j'ai participé », a déclaré Carlile.

Le DOGE a également suspendu les appels à candidatures pour le financement de 2025, et certaines demandes n'ont jamais été reçues à la clôture de l'exercice budgétaire le 30 septembre. Parmi les programmes concernés figurent ceux destinés aux organismes d'aide au logement. Des personnes seront expulsées lorsque ces organismes n'auront plus les fonds restants de 2024, a déclaré Steve Berg, directeur des politiques de la National Alliance to End Homelessness.

D'autres appels à projets sont parus avec des mois de retard , ne laissant aux groupes que quelques semaines pour élaborer des demandes complexes de subventions de plusieurs millions de dollars, notamment pour les soins aux personnes atteintes d'Alzheimer , la désintoxication , le soutien aux personnes âgées et la gestion des maladies chroniques .

« Ils ont programmé des projets pour qu'ils échouent », a déclaré un responsable du HHS.