Médecins de la ZUS sous contrat et indexés. Le gouvernement décidera de la suite à donner le 14 octobre.
- Le Conseil des ministres discutera du projet d'amendement à la loi sur la certification médicale dans l'Institution d'assurance sociale (ZUS) lors de sa réunion de mardi (14 octobre).
- Le règlement introduit des règles uniformes pour la délivrance de certificats médicaux auprès de l'Institution d'assurance sociale (ZUS) et clarifie les dispositions donnant droit aux assurés à recevoir des prestations de maladie.
- Les changements portent également sur les règles d’emploi, de rémunération et de qualifications requises des médecins certificateurs ZUS.
Le projet préparé par le ministère de la Famille, du Travail et de la Politique sociale réglemente la question de la délivrance des décisions et du contrôle des certificats médicaux à l'Institution d'assurance sociale (ZUS).
Ces décisions donnent droit, entre autres , à des pensions d'invalidité, des allocations de soins et des pensions sociales. De plus, les médecins-conseils de la ZUS (Institution d'assurance sociale) vérifient l'exactitude des décisions d'invalidité temporaire et la délivrance des certificats médicaux.
Le projet prévoit l'introduction d'une réglementation uniforme des principes et de la procédure de délivrance des décisions de l'Institution d'assurance sociale (ZUS), qui vise à contribuer à la normalisation de la procédure d'arbitrage dans tous les types de cas, quel que soit le but pour lequel la décision est rendue.
La justification du projet de loi souligne que la nouvelle réglementation n'affecte toutefois pas les modifications apportées aux règles de détermination de l'admissibilité aux prestations, à savoir la définition de l'incapacité de travail et de l'incapacité de vivre de manière autonome . Cela signifie que les nouvelles dispositions n'affecteront pas les conditions de détermination de l'admissibilité aux prestations prévues par la loi actuelle.
Les modifications portent également sur les règles d'embauche, de rémunération et de qualification requises des médecins certificateurs de la ZUS (Institution d'assurance sociale). Le projet de loi introduit des formes de coopération flexibles utilisées dans la pratique par les prestataires de soins. Ainsi, les médecins certificateurs pourront choisir de travailler sous contrat de travail ou sous contrat de droit civil .
Il a également été supposé que le médecin-chef de l'Institution d'assurance sociale, son adjoint, le médecin-chef examinateur, le médecin-chef adjoint examinateur et les inspecteurs médicaux supervisant la certification médicale seront employés exclusivement sur la base de contrats de travail.
Le ministère souhaite également que la rémunération de base des médecins légistes soit établie sur des principes similaires à la rémunération de base la plus basse de certains employés employés dans des entités médicales.
Le projet prévoit également des modifications dans les qualifications requises pour les médecins examinateurs, c'est-à-dire la possibilité d'employer - en plus des spécialistes - également des médecins qui ne possèdent pas le titre de spécialiste, à condition qu'ils suivent une formation de spécialisation dans un domaine médical spécifique et qu'ils complètent le module de base approprié à la formation donnée ou qu'ils exercent la profession médicale pendant au moins cinq ans.
Le règlement introduit la possibilité de rendre des décisions dans certains cas par des spécialistes exerçant des professions médicales libérales . Il a été proposé que, dans les cas de réadaptation médicale, dans le cadre de la prévention des incapacités musculo-squelettiques, les décisions puissent être rendues par des physiothérapeutes , et, dans les cas où l'incapacité à vivre de manière autonome est constatée, par des infirmiers.
La décision de savoir si un cas donné peut être soumis à l'examen des spécialistes susmentionnés sera prise dans chaque cas par le médecin légiste en chef ou son adjoint, qui supervisera la prise de décisions.
Le projet prévoit également des modifications de la structure organisationnelle de la certification médicale. Il propose de consolider les tâches liées à la délivrance des certifications médicales et de mettre en place une supervision directe de la certification médicale dans les centres de certification, qui seront créés au sein des antennes de la ZUS.
Le règlement introduit également une procédure de jugement par une seule personne dans tous les cas. Il est proposé qu'en première et deuxième instance, les décisions soient rendues par une seule personne suite à une plainte pour irrégularité ou à une objection. Actuellement, en première instance, les décisions sont rendues par une seule personne, un médecin examinateur, et en deuxième instance, par une commission médicale composée de trois personnes.
Le projet de loi clarifie également la question de la perte du droit aux prestations maladie. Selon la réglementation actuelle, un assuré qui exerce une activité lucrative pendant une période d'incapacité de travail certifiée ou qui utilise son congé de maladie d'une manière incompatible avec l'objet de ce congé perd son droit aux prestations maladie pour toute la durée de ce congé. Cependant, la notion d '« activité lucrative » n'est pas encore définie dans la législation sur la sécurité sociale.
Le projet propose donc de définir le « travail rémunéré » comme toute activité de nature lucrative, quel que soit le lien juridique sous-jacent à son exécution. Parallèlement, une disposition a été introduite selon laquelle les activités accessoires requises par des « circonstances importantes » ne constitueraient pas un travail rémunéré. Il a également été précisé que les instructions d'un employeur ne peuvent constituer une circonstance importante.
À son tour, la notion d '« activité incompatible avec l'objectif du congé de maladie » a été définie comme « toute activité qui entrave ou prolonge le processus de traitement ou de rétablissement ». Il a été précisé que cette activité n'inclut pas les activités quotidiennes ordinaires ni les activités accessoires que des « circonstances importantes » requièrent pendant la période de congé de maladie.
Selon la réglementation actuelle, exercer une activité rémunérée pour un organisme payeur de cotisations tout en percevant des indemnités maladie d'un autre organisme prive l'assuré du droit aux prestations pendant toute la durée de son arrêt maladie. Le projet de loi propose une dérogation à ce principe : il sera désormais possible de percevoir des indemnités maladie sous un titre et une rémunération du travail sous un autre. Les auteurs du projet de loi soulignent que l'incapacité d'exercer un emploi ne saurait empêcher l'assuré d'en exercer un autre.
L'Institut d'assurance sociale (ZUS) sera habilité à effectuer des audits auprès des assurés et des personnes après l'expiration de leur couverture maladie afin de s'assurer que les congés maladie sont utilisés aux fins prévues. Le ZUS sera habilité à demander l'accès aux dossiers médicaux de l'assuré ou d'un membre de sa famille malade à la personne ayant délivré le certificat médical ou au prestataire de soins de santé qui l'a délivré.
L'inspection vise à déterminer si la personne prend des mesures qui la priveraient de son droit à un congé temporaire. Dans le cas d'une allocation de soins, il convient également de vérifier si aucun autre membre de la famille vivant sous le même toit ne pourrait fournir des soins. De plus, l'inspection doit être menée dans le respect de la vie privée, en utilisant des mesures adéquates et proportionnées à son objectif.
Si des prestations sont versées par des payeurs de cotisations d'assurance maladie qui affilieront plus de 20 assurés à l'assurance maladie, des contrôles peuvent être effectués par ces payeurs de cotisations ou par le ZUS, y compris à la demande de ces payeurs.
La loi devrait entrer en vigueur le 1er janvier 2026.
Matériel protégé par le droit d'auteur - les règles de réimpression sont précisées dans le règlement .
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