Hai una copertura sanitaria basata sul lavoro a 65 anni? Potresti comunque volerti iscrivere a Medicare.

Quando Alyne Diamond cadde da cavallo nell'agosto del 2023 e si ruppe la schiena, il suo piano sanitario aziendale, tramite UnitedHealthcare, le coprì le cure di emergenza ad Aspen, in Colorado. Coprì anche la terapia del dolore e la fisioterapia correlate al suo ritorno a casa a New York. Le spese ammontarono a oltre 100.000 dollari.

L'avvocato immobiliare, ora 67enne, all'epoca aveva diritto al Medicare, ma non si era ancora iscritta. Dato che lavorava ancora, pensava che l'assicurazione sanitaria del suo datore di lavoro l'avrebbe coperta.

Quel malinteso ha avuto ripercussioni finanziarie con cui lei continua a fare i conti ancora oggi.

Più di un anno dopo l'incidente a cavallo, Diamond è tornata al pronto soccorso dopo essere inciampata su un gradino mentre entrava in un ristorante di New York. Con il viso coperto di sangue, Diamond è stata visitata dal personale, che le ha eseguito diverse TAC. Il conto per le cure: 12.000 dollari.

Questa volta, però, la copertura assicurativa non era di routine. Quasi tutte le sue richieste di risarcimento sono state respinte.

Diamond si è trovato in una situazione di difficoltà di copertura piuttosto comune: le persone che hanno un'assicurazione sanitaria di gruppo quando diventano idonee per Medicare a volte si ritrovano a dover pagare le spese mediche perché il loro piano di gruppo smette di pagare.

Diamond contattò diverse persone presso UnitedHealthcare prima di scoprire il motivo per cui l'assicuratore si rifiutava di pagare le sue richieste di risarcimento.

Quando Diamond ha compiuto 65 anni nel 2022, Medicare – a sua insaputa – è diventato il " pagatore principale " per le sue richieste di rimborso, il che significa che il programma sanitario federale per anziani o disabili avrebbe dovuto farsi carico delle sue spese mediche, prima che altre compagnie assicurative pagassero qualsiasi cosa. (Come pagatore secondario, la polizza aziendale di Diamond ha coperto il 20% di quanto avrebbe pagato Medicare.)

Se avesse sottoscritto un'assicurazione governativa al compimento dei 65 anni, Diamond avrebbe potuto evitare una situazione finanziaria pericolosa che l'avrebbe lasciata inaspettatamente responsabile delle spese mediche sostenute in quel periodo.

Iniziò a capire cosa era successo mentre indagava sulle richieste respinte.

Diamond ha affermato che le è stato detto che l'anno scorso la UnitedHealthcare ha verificato le sue richieste di rimborso e ha stabilito che non le aveva pagato correttamente le cure, forse perché le sue costose richieste di rimborso mediche dopo la caduta da cavallo avevano fatto scattare un campanello d'allarme.

L'assicuratore non solo ha smesso di pagare i sinistri in corso, ma ha anche provveduto a recuperare decine di migliaia di dollari che aveva versato ai fornitori nei due anni trascorsi dal compimento dei 65 anni. Alcuni di questi fornitori ora le chiedono un risarcimento.

"È orribile", ha detto. "Per circa due mesi sono stata devastata. Ho pensato: 'Dove trovo i soldi per pagare tutta questa gente? Se ne va la mia pensione'".

L'errore le è già costato 25.000 dollari e potrebbe costargliene molti di più se i fornitori continueranno a fatturarle importi che UnitedHealthcare ha recuperato per le cure ricevute prima di iscriversi a Medicare a febbraio.

Un portavoce di UnitedHealthcare ha rifiutato di rilasciare una dichiarazione ufficiale, citando preoccupazioni relative alla sicurezza.

I sostenitori dei pazienti affermano di sentire spesso persone che, come Diamond, pensavano di non aver bisogno di iscriversi a Medicare al compimento dei 65 anni perché avevano una copertura sanitaria di gruppo.

Questa ipotesi è generalmente corretta se il lavoratore o il coniuge lavora presso un'azienda con almeno 20 dipendenti. In tal caso, la copertura assicurativa del datore di lavoro è considerata primaria e il lavoratore può rinviare l'iscrizione a Medicare finché il lavoratore o il coniuge continua a lavorare presso l'azienda.

Ma se qualcuno ha una copertura assicurativa tramite un'azienda con meno di 20 dipendenti, Medicare diventa generalmente il principale pagatore al compimento dei 65 anni. Lo studio legale immobiliare di cui Diamond è socio ha una manciata di dipendenti.

Allo stesso modo, se una persona ha più di 65 anni e ha una copertura sanitaria per pensionati o ha lasciato il lavoro e ha scelto di continuare a usufruire della copertura del datore di lavoro ai sensi del Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, noto anche come COBRA, Medicare paga per primo. Il problema può sorgere anche per le persone di età inferiore ai 65 anni che hanno diritto a Medicare a causa di una disabilità. In questi casi, Medicare paga per primo se la persona in questione o un suo familiare lavora in un'azienda con meno di 100 dipendenti.

Se le persone appartenenti a questi gruppi non si iscrivono a Medicare quando ne hanno diritto, potrebbero ritrovarsi a dover pagare tutte le spese mediche per anni. (Potrebbero anche dover pagare una penale per l'iscrizione tardiva al programma Medicare.)

"È molto allarmante e al momento non esiste una soluzione alla situazione", ha affermato Fred Riccardi, presidente del Medicare Rights Center, un'organizzazione nazionale di difesa dei pazienti con sede a New York.

I Centers for Medicare & Medicaid Services non hanno risposto alla richiesta di commento.

Mark Scherzer , un avvocato di Germantown, New York, che aiuta le persone con problemi assicurativi e che ha consigliato Diamond, ha affermato di ricevere telefonate un paio di volte al mese da persone che affrontano questo problema.

"Quello che vedo costantemente adesso è che le compagnie assicurative tornano indietro e recuperano i soldi dal medico e il medico poi recupera i soldi dal paziente", ha detto.

Richieste di risarcimento costose possono indurre l'assicuratore a esaminare la copertura di un soggetto.

Queste importanti richieste "sembrano finire nel mirino delle compagnie assicurative", ha affermato Casey Schwarz, consulente senior per l'istruzione e la politica federale presso il Medicare Rights Center.

UnitedHealthcare ha recuperato oltre 50.000 dollari in spese mediche da alcuni dei medici che hanno assistito Diamond a New York dopo il suo incidente a cavallo. Finora ha pagato loro circa 25.000 dollari. Alcuni hanno accettato di lasciarle pagare l'importo che Medicare avrebbe pagato.

Ma potrebbero esserci altre fatture in arrivo. Secondo la legge dello stato di New York, i piani sanitari hanno due anni di tempo dal pagamento delle richieste di rimborso per recuperare i pagamenti ai fornitori, e i fornitori hanno tre anni di tempo per citare in giudizio i pazienti per debiti sanitari. Quindi, sebbene Diamond abbia ancora tempo per ricevere la fattura, il tempo a disposizione finirà.

Diamond intende fare causa per negligenza al broker che gestisce il piano sanitario e altri benefit della sua azienda.

"Le regole sui pagamenti secondari di Medicare stabiliscono sostanzialmente che se non ti sei iscritto perché non sapevi che Medicare avrebbe dovuto essere primario, la responsabilità è tua", ha affermato Melanie Lambert, sostenitrice senior di Medicare presso il Center for Medicare Advocacy nel Connecticut.

Lambert ha affermato di aver visto la questione "moltissime volte". In alcuni casi, se un beneficiario può dimostrare di essere stato ingannato da un datore di lavoro o da un dipendente federale, potrebbe avere diritto a un'agevolazione o a un periodo di iscrizione speciale, ha aggiunto.

In una lettera del 2023 al segretario facente funzioni del Dipartimento del Lavoro, la National Association of Insurance Commissioners ha sostenuto l'applicazione di una "regola di buon senso ai piani COBRA, all'assicurazione sanitaria individuale e ad altre fonti di copertura: coloro che hanno diritto a Medicare Parte B ma non vi sono iscritti non dovrebbero perdere i benefici per cui pagano da una fonte di copertura diversa da Medicare".

Il Dipartimento del Lavoro non ha risposto alla richiesta di commento.

In passato, le persone iniziavano a percepire i benefici della previdenza sociale e poi, una volta compiuti 65 anni, ottenevano automaticamente l'assistenza sanitaria Medicare.

Ora, l'iscrizione a Medicare è più complicata per molte persone, ha affermato Tricia Neuman, vicepresidente senior e direttore esecutivo del Programma sulle politiche Medicare presso KFF, un'organizzazione no-profit di informazione sanitaria che include KFF Health News.

"Dato che sempre più persone rimandano l'accesso alla previdenza sociale e all'assistenza sanitaria Medicare, aumentano le possibilità che commettano errori, e tali errori sono costosi", ha affermato Neuman.

Gli esperti in materia di copertura sanitaria affermano che non esistono obblighi chiari per le compagnie assicurative, i datori di lavoro o il governo federale in merito all'obbligo di informare le persone su come le norme sui pagamenti che disciplinano il coordinamento dei benefici tra i piani sanitari potrebbero cambiare quando diventano idonee a Medicare.

Le informazioni compaiono in una tabella nel manuale governativo "Medicare & You", se qualcuno sa come cercarlo. Ma non è facile da trovare.

Una soluzione semplice potrebbe risolvere molti dei problemi che le persone affrontano in questo ambito, ha affermato Scherzer. Dato che ogni piano sanitario conosce l'età dei propri iscritti, perché non obbligarli a informare le persone prossime ai 65 anni di possibili problemi di coordinamento dei benefici con Medicare? "È così semplice e così ovvio".