Met behulp van obscure begrotingsinstrumenten zaait Trumps 'Reaper' Vought onrust in de volksgezondheid

Toen president Donald Trump begin oktober een satirische videoclip op sociale media plaatste, waarin zijn begrotingsdirecteur Russell Vought werd afgeschilderd als de Grim Reaper die heerst over de Democraten in het Congres, beseften medewerkers van de gezondheidszorg dat er een kern van waarheid in zat.

Vought heeft dit jaar een buitengewone controle uitgeoefend over de overheidsuitgaven en heeft zich meester gemaakt van de beslissingen van het Congres over de besteding van het geld van het land. Zijn aandringen op meer ontslagen tijdens de overheidssluiting is slechts de laatste klap, na maanden van ontslagen, geannuleerde subsidies en ingehouden fondsen.

Door te korten en te bevriezen in de publieke financiering van de gezondheidszorg ondermijnt de regering van Trump met name de inspanningen om medische zorg, reactie op uitbraken, huisvestingshulp en onderzoek in de hele VS te bieden, aldus gezondheidsfunctionarissen, directeuren van non-profitorganisaties en medewerkers van federale agentschappen die werden geïnterviewd door KFF Health News.

Omdat de meeste federale fondsen voor volksgezondheid naar de staten vloeien, concurreert Vought met de minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken, Robert F. Kennedy Jr., in zijn vermogen om overheidsinitiatieven om Amerikanen gezond te houden te dwarsbomen. In Texas kwamen fondsen van de Centers for Disease Control and Prevention om een ​​mazelenuitbraak te stoppen pas beschikbaar nadat de crisis was geluwd en twee kinderen waren overleden. Een project om inwoners van Alabama te beschermen tegen ongezuiverd rioolwater en haakwormen werd stopgezet. Mensen met hiv moesten medische zorg uitstellen omdat klinieken hun openingstijden moesten inkorten. Tijdsafhankelijke onderzoeken naar hiv en moedersterfte werden stopgezet. Voedselbanken hebben evenementen geannuleerd . Tabakspreventieprogramma's zijn stopgezet. Initiatieven om ouderen met een valrisico te beschermen, zijn onder druk gezet.

Ongeacht welke begroting het Congres volgend jaar uiteindelijk goedkeurt, kan de regering-Trump financiële steun voor dergelijke programma's blijven dwarsbomen op manieren die schadelijk zijn voor de volksgezondheid. "Het Witte Huis heeft laten zien dat het bereid is om eenzijdig controle uit te oefenen over de financiering", aldus Gillian Metzger, hoogleraar constitutioneel recht aan Columbia University.

"Dit is een enorme zaak", voegde ze toe, "omdat de macht van de beurs essentieel is voor het vermogen van het Congres om beleid vorm te geven en te sturen."

Voordat hij dit jaar werd benoemd tot hoofd van het Office of Management and Budget van het Witte Huis, schetste Vought begrotingsstrategieën die de uitvoerende macht zou kunnen inzetten om de macht van het Congres en federale agentschappen over te nemen in Project 2025, het conservatieve plan van de Heritage Foundation.

Voughts tactieken ontvouwden zich dit jaar, vaak onopgemerkt . Ze omvatten abrupte stopzettingen van subsidies, buitengewone beperkingen op de besteding van fondsen en overmatige controles, zeggen ambtenaren van de instantie, bij elke stap in het subsidieproces. Het geld de deur uit krijgen is verder bemoeilijkt door ontslagen die de kantoren die toezicht houden op subsidies voor de preventie van chronische ziekten, hiv, moedersterfte en meer, hebben uitgehold.

Overheidsmedewerkers hebben deze tactieken aan Congresleden uitgelegd, aldus Abigail Tighe, directeur van de National Public Health Coalition, een groep bestaande uit huidige en voormalige medewerkers van de CDC en HHS. "We willen dat het Congres in actie komt, want dit verhindert staten en gemeenschappen om cruciaal werk op het gebied van de volksgezondheid te verrichten om ons land veilig te houden", zei ze. "Als ze geen capaciteit hebben, lijden we er allemaal onder."

Democraten in de begrotingscommissies van het Huis van Afgevaardigden en de Senaat hebben aangedrongen op transparantie , maar de mate waarin het geld dat het Congres in 2024 en 2025 voor de volksgezondheid heeft vrijgemaakt, onbesteed is gebleven door de verstoringen van de regering, is nog niet bekend. "Dit is een geavanceerde strategie om geld te laten vervallen en vervolgens te zeggen: 'Als ze het niet kunnen uitgeven, hebben ze het niet nodig'", aldus Robert Gordon, specialist openbaar beleid aan Georgetown University en voormalig adjunct-minister van Financiën bij HHS.

"Niemand dacht dat dit mogelijk of legaal was, maar dat is wel wat er gebeurt", zei hij.

Details over hoe de regering de uitgaven voor gezondheidszorg heeft ondermijnd, hebben weinig aandacht gekregen, omdat veel veranderingen in stilte zijn doorgevoerd – en mensen die afhankelijk zijn van federale fondsen vrezen voor represailles. De regering-Trump heeft federale kantoren die de overheid ter verantwoording roepen, hun financiering ontnomen en bedreigd , en klokkenluiders ontslagen . Ook zijn de fondsen voor lokale overheden en organisaties abrupt ingetrokken.

Vought en woordvoerders van het Witte Huis en het OMB reageerden niet op vragen van KFF Health News. Vought beschreef zijn intenties echter wel in een toespraak op 3 september . Hij zei dat federale agentschappen en het Congres sinds de jaren zeventig meer macht over de uitgaven hadden gekregen en dat hun controle onder presidenten Barack Obama en Joe Biden "woke en gewapend" was geworden.

"Gelukkig heeft president Trump gewonnen", zei hij. "En nu zijn we begonnen met de deconstructie van deze bestuurlijke staat."

Veel onderdelen, veel storingen

Net als een auto kent het federale begrotingsproces veel onderdelen die kapot kunnen gaan. Via het OMB en zijn partner, Trumps Department of Government Efficiency (DOGE), is de regering op verschillende momenten tussenbeide gekomen. "Er zijn zoveel manieren waarop geld niet werkt zoals het hoort te werken", aldus Bobby Kogan, senior directeur federaal begrotingsbeleid bij het Center for American Progress, een linksgeoriënteerde denktank, en voormalig adviseur van het OMB.

Normaal gesproken keurt het Congres een begroting goed die geld toekent aan federale instanties voor het volgende begrotingsjaar. Voor veel programma's in de volksgezondheid, variërend van huisvestingshulp tot kankerscreening, plaatsen instanties vervolgens online open oproepen voor staten, lokale overheden en organisaties om financiering aan te vragen. Experts van de instanties selecteren de winnaars en sturen kennisgevingen van toekenningen – of kennisgevingen van doorlopende financiering naar groepen die eerder meerjarige toekenningen hebben gewonnen.

Vervolgens activeert de OMB, die de federale begroting beheert, geld voor instanties, net zoals een bank een creditcard activeert, zodat begunstigden snel kunnen uitgeven en hun geld terugkrijgen. Accountants houden de uitgaven in de gaten, maar de overheid heeft in het verleden onderbrekingen beperkt om programma's soepel te laten verlopen.

Al vroeg annuleerde de regering-Trump miljarden dollars aan subsidies die in 2024 en begin 2025 waren toegekend voor onderzoek en wereldwijde gezondheidszorg . In maart werd 11,4 miljard dollar aan covid-geld teruggevorderd , dat het Congres had gereserveerd voor gezondheidsdiensten die het geld gebruikten voor ziektebewaking, vaccinaties en meer.

Hoewel sommige fondsen dankzij rechtszaken zijn teruggevorderd, heeft het Hooggerechtshof andere bezuinigingen van de regering laten staan ​​terwijl de zaken door de rechtbanken worden behandeld.

Naast deze 'hagelgeweer'-annuleringen hanteert de regering een stillere, 'in de details, vertragende, bezuinigende en conditionerende' aanpak waarbij de fondsen voor de volksgezondheid worden bevroren, aldus Matthew Lawrence, hoogleraar rechten aan de Emory University, gespecialiseerd in gezondheidsbeleid.

In augustus had het Centrum voor hiv- en tuberculosepreventie van de CDC $ 167 miljoen minder uitgegeven dan het historisch gemiddelde, volgens een analyse van het Center on Budget and Policy Priorities, een denktank die zich richt op het verminderen van ongelijkheid. De financiering van de CDC voor de preventie van chronische ziekten bleef $ 259 miljoen achter, het Ryan White HIV/AIDS-programma had $ 105 miljoen te weinig uitgegeven en de middelen voor geestelijke gezondheidszorg bij de Substance Abuse and Mental Health Services Administration bleven meer dan $ 860 miljoen achter bij de verwachtingen.

Een onbekend deel van de financiering van het Congres voor onderzoek en volksgezondheid in 2025 moet nog worden toegekend en zal waarschijnlijk dit jaar vervallen, aldus Joe Carlile, een van de auteurs van de analyse van het centrum en adjunct-directeur van het OMB tijdens de regering-Biden. De belemmeringen lijken zich te concentreren op gebieden waar het Witte Huis voorstelde de federale begroting volgend jaar te verlagen. "De regering voert haar begrotingsverzoek voor 2026 mogelijk uit via administratieve controles", aldus Carlile.

"Dit is saai, maar er staat waanzinnig veel op het spel", voegde hij eraan toe. "Een veto van één partij op de uitgaven ontkracht de macht van de begroting in de Grondwet, die volgens Madison de fundamentele controle op de uitvoerende macht was."

Incrementele chaos

Een belangrijke tactiek die Vought in Project 2025 beschreef, is wanneer de OMB fondsen voor agentschappen in termijnen activeert, zogenaamde 'toedelingen'. Vought schreef dat 'toedeling van de financiering' 'consistentie met de agenda van de president zou kunnen garanderen'.

Onder Vought heeft de OMB de omvang van de verdelingen verkleind, aldus medewerkers van HHS en CDC. Het is illegaal voor instanties om begunstigden geld te laten opnemen voordat het totale bedrag op de metaforische bank staat, waardoor de mogelijkheid om uitgaven goed te keuren, werd vertraagd.

Het OMB en DOGE stelden ook voorwaarden aan de verdeling via memo's, voetnoten en mondelinge richtlijnen. Deze schreven de agentschappen voor dat de uitgaven "in lijn moesten zijn met de prioriteiten van de regering", aldus rapporten en medewerkers van HHS. Zij stelden dat kennisgevingen van financieringsmogelijkheden en toekenningen een overmatige hoeveelheid goedkeuring vereisten. De CDC en andere agentschappen verspreidden lijsten met prioriteiten die de standpunten van het Witte Huis weerspiegelen, waaronder prioriteiten gericht op diversiteit, gelijkheid en inclusie; immigratie; en transgenderrechten. Initiatieven op het gebied van de volksgezondheid zijn met name verstrikt in bureaucratie, omdat veel zich richten op bevolkingsgroepen die een ongelijke last dragen van sterfgevallen, ziekten en verwondingen.

Groepen die afhankelijk zijn van federale fondsen waren zich grotendeels niet bewust van de redenen waarom subsidies werden tegengehouden, maar ze hebben wel vragen beantwoord die zij als verontrustend beschouwden. Zo zei Kathy Garner, directeur van een non-profitorganisatie in Mississippi, dat ambtenaren haar hadden gevraagd de uitsluiting van mannen uit een programma voor de opvang van vrouwen die te maken hadden met huiselijk geweld, te verdedigen.

De vertragingen werden verergerd door onzekerheid. Subsidieontvangers gaven aan dat ze programmamedewerkers niet konden bereiken omdat tienduizenden federale medewerkers zijn ontslagen. Ambtenaren van de overheidsinstanties zeiden dat ontslagen de financiering verder vertragen.

"Ieders inbox staat vol met brieven van subsidieontvangers met de vraag: 'Hoe gaan we verder?'", vertelde een hooggeplaatste CDC-functionaris aan KFF Health News, dat de functionarissen van de instantie anonimiteit verleende uit angst voor represailles. "We zeggen gewoon: 'Even geduld alstublieft.'"

Tijd was cruciaal toen er begin dit jaar een mazelenuitbraak in West-Texas oplaaide. De staat vroeg in maart om federale financiering voor de aanpak, maar die kwam pas in mei, nadat de uitbraak in Texas grotendeels was verdwenen, volgens een onderzoek van KFF Health News. Controle over de verdeling van de ziektekosten was een belangrijke reden, aldus medewerkers van de CDC.

In juli stuurden 81 hiv-organisaties een brief naar Kennedy. "Met elke dag vertraging van de financiering voor boekjaar 2025 komt de levering van essentiële hiv-zorg in gevaar", aldus de brief, die door KFF Health News werd ingezien. Door de vertragingen en onzekerheid, zo stond er, hadden hiv-klinieken casemanagers ontslagen en de openingstijden van clinici ingekort, locaties gesloten en het aantal hotlines waar patiënten met dringende vragen naartoe bellen, ingekrompen. Het geld arriveerde ongeveer een maand later, maar hiv-aanbieders zijn nog steeds geschokt.

Lauren Richey, medisch directeur van de hiv-kliniek van het University Medical Center in New Orleans, zag af van het aannemen van een broodnodige tandarts die ze had aangenomen. "Ik durfde niet tegen iemand te zeggen dat hij voor een baan naar de andere kant van het land moest verhuizen, omdat ik niet zeker wist of en wanneer we de financiering voor hun salaris zouden krijgen", zei ze. "De wachttijd voor tandheelkundige zorg is nu drie tot vier maanden, terwijl het normaal gesproken hooguit een paar weken was."

Tamachia Davenport, programmadirecteur van het St. John AIDS Outreach Ministry in New Orleans, zei dat "velen van ons Petrus moeten beroven om Paulus te betalen."

Toen de groep deze zomer geen CDC-geld kreeg zoals verwacht, moest Davenport kiezen tussen personeelsreductie of bezuinigingen. Uit angst dat haar topmedewerkers elders aan de slag zouden gaan, stopte ze met het kopen van de condooms die ze in de stad verspreidden om de verspreiding van seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen.

Louisiana heeft al een van de hoogste percentages hiv, chlamydia en gonorroe van het land. Condooms kosten veel minder dan de behandeling van deze ziekten. Voor iemand die op 35-jarige leeftijd met hiv besmet is, bedragen deze kosten meer dan $ 326.000.

Groepen die zich richten op kanker, diabetes en hartziekten melden ook blijvende gevolgen van vertragingen, evenals de aanhoudende angst dat ze opnieuw zullen gebeuren. Het Healthy Aging Research Center van de Louisiana State University heeft een aantal workshops geannuleerd om zorgmedewerkers te trainen in de zorg voor mensen met dementie. "Volgend jaar zullen er in Louisiana en Mississippi mogelijk minder mensen zijn met deze zeer specifieke expertise", aldus Scott Wilks, directeur van het centrum. "Dat komt bovenop het grote tekort dat we al hebben."

Volgens functionarissen van de CDC lagen landelijke onderzoeken naar moeder- en kindersterfte ongeveer vijf maanden stil vanwege vertragingen in de financiering. Daardoor ontstond een onherstelbare lacune in de gegevens die sinds 1987 onafgebroken waren verzameld.

"We zien dat de overheid haar zin krijgt, met of zonder goedgekeurde begroting", zei een van hen. "Het is zo'n vreselijke schande om op deze manier met de gezondheid van mensen te spelen."

DOGE bemoeide zich dit jaar ook met de terugbetaling van subsidies, waardoor de snelle doorlooptijd die volksgezondheidsorganisaties doorgaans verwachten te dekken met salarissen, huur en andere maandelijkse kosten die in reeds goedgekeurde budgetten zijn vastgelegd, werd vertraagd. In wat nu de 'Departmental Efficiency Review' heet, moeten gespecificeerde uitgaven regelmatig door meerdere overheidsfunctionarissen worden verantwoord, blijkt uit documenten die door KFF Health News zijn ingezien.

DOGE publiceerde op zijn website onkostennota's die een periode van ongeveer een maand bestrijken, van april tot en met mei. Bijna 230 van de individuele onkosten die in die periode bij federale instanties zijn ingediend, zijn voor $ 1 of minder. Andere posten bevatten een overzicht van de maandelijkse salarissen van individuele medewerkers en kleine uitgaven voor verzending of maandelijkse abonnementen.

"Overheidsgelden verdienen toezicht, maar dit verschilt van de controlepraktijken waar ik aan heb meegewerkt", aldus Carlile.

DOGE heeft ook de aanvragen voor financiering in 2025 uitgesteld – en sommige aanvragen zijn nooit binnengekomen toen het begrotingsjaar op 30 september afliep. Een voorbeeld hiervan zijn programma's voor groepen die hulp bij huisvesting bieden. Mensen zullen worden uitgezet wanneer deze organisaties geen geld meer hebben over van 2024, aldus Steve Berg, hoofd beleidsmedewerker bij de National Alliance to End Homelessness.

Andere aanbestedingen kwamen maanden later dan gepland , waardoor groepen slechts enkele weken de tijd hadden om ingewikkelde aanvragen in te dienen voor subsidies van miljoenen dollars, onder meer voor de zorg voor de ziekte van Alzheimer , herstel van verslavingen , ondersteuning van ouderen en beheer van chronische ziekten .

"Ze hebben projecten opgezet om te mislukken", zei een HHS-functionaris.