Terapia do sono: lidar com a insônia sem medicamentos é possível, mas requer envolvimento do paciente

Irene Ferrando, 72 anos, começou a sofrer de insônia em 2021, em decorrência de depressão. “Era dia após dia com muito pouco sono. Lembro-me muito mal da minha vida, sem vontade de fazer nada, sem forças", explica ao EL PAÍS. Ela visitou um psiquiatra para tratar sua depressão e recebeu medicamentos para insônia, que ela continua tomando até hoje, embora em menor grau nas últimas semanas. A redução está relacionada à sua entrada em um grupo de Terapia Cognitivo-Comportamental para insônia (TCC-I) , oferecido como tratamento pela Unidade do Sono do Hospital Clínico Universitário de Valência. “Um amigo médico falou muito bem dessa terapia, então pedi para ser encaminhado para a Unidade do Sono. Francamente, estou indo muito bem. Basicamente, é classificar e organizar meu sonho. Sei que isso não é imediato, mas estou bem animado. “Acho que vou superar minha insônia”, diz ele com otimismo.

Assim como Irene, de acordo com dados de um estudo liderado pelo Grupo de Trabalho sobre Insônia da Sociedade Espanhola do Sono, 14% da população adulta espanhola sofre de insônia crônica - os sintomas de insônia ocorrem três ou mais noites por semana, duram mais de 3 meses e não podem ser totalmente explicados por outro problema de saúde. Vinte anos atrás, essa porcentagem era de 6,4%. “A insônia já é um problema de saúde pública”, concordaram os especialistas consultados, que destacaram o impacto da insônia na saúde (maior morbidade cardiovascular, neurodegenerativa e metabólica) e no plano econômico, pela sua influência direta no absenteísmo, no presenteísmo, nos acidentes de trabalho e na produtividade. Segundo o relatório Carga social e econômica da insônia em adultos , elaborado pela organização internacional de pesquisa sem fins lucrativos RAND Europe, a insônia sozinha causa perdas anuais de mais de 11,5 bilhões de euros na Espanha devido à queda da produtividade, o que representa 0,82% do PIB.

Conforme indicado por todas as principais diretrizes de prática clínica, o tratamento de primeira linha para insônia crônica é a Terapia Cognitivo-Comportamental, pois ela provou ser mais eficaz a médio e longo prazo no tratamento desse distúrbio do sono. No entanto, os pacientes que têm acesso a ele ainda são exceção. Um estudo publicado em janeiro no Journal of Clinical Sleep Medicine descobriu que apenas 1% das pessoas com insônia na Austrália têm acesso a ele. Não há dados na Espanha, mas a porcentagem pode ser ainda menor. Atualmente, há apenas algumas Unidades de Sono que oferecem esse tratamento.

“O problema da insônia é que é um distúrbio muito comum e não é bem tratado . As diretrizes dizem que devemos começar com terapia cognitivo-comportamental, mas temos milhares de pacientes tomando hipnóticos e benzodiazepínicos há anos", lamenta o Dr. Manuel de Entrambasaguas, neurofisiologista clínico da Unidade do Sono do Hospital Clínico de Valencia. A opinião dela é compartilhada por Odile Romero, coordenadora da Unidade do Sono do Hospital Vall d'Hebron, em Barcelona, ​​que aponta vários fatores. Por um lado, faltam pessoal treinado e unidades que ofereçam a terapia: “A maioria dos pacientes que sofrem de insônia tem dificuldade de chegar a um especialista”. Por outro lado, a incapacidade de olhar para o longo prazo. “Os recursos de saúde são o que são e a insônia não é algo que, aparentemente, gere um risco a curto prazo, por isso não é vista como algo urgente e, portanto, não está na lista de prioridades.” E, por fim, há a falta de tempo, o que faz com que a solução mais rápida seja sempre um medicamento, mesmo que estes tenham efeitos colaterais importantes, um deles é a dependência: é muito difícil parar de tomá-los e há pacientes que ficam viciados neles durante anos, mesmo que a maioria desses medicamentos seja indicada para apenas três ou quatro semanas de tratamento.

Uma terapia contra os fatores que perpetuam a insônia

De acordo com o modelo de três fatores (3P) de insônia, há três fatores principais que contribuem para o desenvolvimento de insônia crônica. O primeiro seriam os fatores predisponentes, aquelas características ou condições que aumentam a vulnerabilidade de uma pessoa ao desenvolvimento de insônia. O segundo, os fatores precipitantes, ou seja, aquelas situações ou eventos estressantes da vida que desencadeiam o aparecimento da insônia. E em terceiro lugar, os fatores perpetuadores, aqueles comportamentos e pensamentos que contribuem para a transição da insônia aguda para a crônica e mantêm o distúrbio a longo prazo. A terapia cognitivo-comportamental para insônia se concentra principalmente em abordar esses últimos fatores perpetuadores.

Como regra geral, nos hospitais públicos da Espanha onde esta terapia é oferecida há mais tempo e são referência na área, a TCC-I é realizada em dinâmicas de grupo de 4 a 10 pessoas, com entre 5 e 7 sessões de uma hora e meia. Eles oferecem aos pacientes conselhos sobre higiene do sono, técnicas comportamentais (restrição de horário de dormir e controle de estímulos), estratégias cognitivas para ajudar os pacientes a recuperar a confiança para voltar a dormir e técnicas de respiração e relaxamento.

“Não vou dizer que 100% dos pacientes melhoram, mas eles são a grande maioria, e cerca de 50% superam completamente a insônia. Por que apenas 50%? “Bom, porque infelizmente vemos muitos pacientes que sofrem de insônia há muitos anos, aos quais foram prescritos vários medicamentos… Esses pacientes também melhoram, mas depois temos que começar a retirá-los dos medicamentos, e às vezes isso exige um pouco mais de esforço ”, explica Ainhoa ​​Álvarez, neurofisiologista da Unidade do Sono da OSI Araba e coordenadora do grupo de trabalho de Insônia da Sociedade Espanhola do Sono. “A verdade é que são experiências muito gratificantes. Quando você vê pacientes que estavam privados de sono e tomando medicamentos por 10 anos e em apenas cinco semanas eles começam a ver uma mudança significativa, é muito gratificante. Mas isso exige uma dedicação significativa dos pacientes", acrescenta Odile Romero.

A importância do envolvimento do paciente

Nerea Lopez Jauregui tem 48 anos. Em 2018, ela participou de uma terapia cognitivo-comportamental em grupo na Unidade do Sono do Hospital Universitário Araba, em Vitoria-Gasteiz. Naquela época, ela sofria de insônia há nove anos, desde que se tornou mãe. “É uma terapia muito difícil de fazer e de cumprir 100%. Você tem que mudar muitos hábitos e tem que ser superconsciente e constante. No final, os profissionais tornam tudo muito mais fácil para você, mas é preciso se esforçar", explica. Desde que terminou a terapia, há quase sete anos, diferentes circunstâncias de vida, sua vida cotidiana, fizeram com que Nerea ocasionalmente recaísse, tivesse sucessivas noites mal dormidas . A diferença é que agora ela sente que tem ferramentas: “Eu tenho a informação e esse é agora meu armário de remédios, não são mais comprimidos. Agora sei o que preciso fazer e, assim que começar a seguir os conselhos novamente, poderei dormir novamente.”

“Essa terapia exige o envolvimento do paciente, pois ele terá que fazer algumas mudanças internas. "É totalmente diferente de quando alguém toma uma pílula, pois então não muda nada, nem seus hábitos nem suas crenças", diz Manuel de Entrambasaguas. Esse envolvimento necessário dos pacientes, diz Odile Romero, é uma das principais limitações da Terapia Cognitivo-Comportamental. Não é para todos.

"Tenho pacientes a quem digo que com essa terapia eles terão que fazer mudanças em suas vidas , incluindo sua vida social, e ter regularidade, e eles me dizem para prescrever uma pílula e parar de brincar", diz ele. O coordenador da Unidade do Sono do Hospital Vall d'Hebron, em Barcelona, ​​reconhece que muitas vezes, quando a terapia não dá resultados, é justamente pela falta de envolvimento dos pacientes : "Se o paciente faz bem, o resultado é muito bom, mas se o paciente não tem uma participação ativa ou o terapeuta não consegue transmitir a importância de seguir as regras de forma rigorosa, a terapia falha".

Para Ainhoa ​​​​Álvarez, o desafio agora é garantir que a Terapia Cognitivo-Comportamental seja de fato o primeiro tratamento ao qual os pacientes com insônia têm acesso. “Estudos científicos demonstraram que a TCC-I é muito mais eficaz se usada antes da prescrição de medicamentos”, afirma ela. Nesse sentido, segundo o neurofisiologista, o objetivo deveria ser que essa terapia de grupo pudesse ser oferecida em centros de Atenção Primária, que é onde a maioria dos pacientes com insônia são atendidos em primeira instância. “Pode não ser possível oferecê-lo em todos os centros de saúde, mas pode haver centros de saúde de referência em cada cidade e os pacientes podem ser encaminhados para lá. “Acho que esse deve ser o futuro”, conclui.