Великая революция в борьбе с болезнью Альцгеймера: «Впервые в истории человечества нам удалось замедлить развитие болезни».

Борьба с болезнью Альцгеймера вступила в новую эру. Появление новых препаратов, немного замедляющих ее прогрессирование, и открытие биомаркеров, прокладывающих путь к предотвращению заболевания, возродили надежду на обуздание болезни, которой страдают 50 миллионов человек во всем мире. После десятилетий неудач, без поиска эффективных методов лечения деменции, разрушающей память и индивидуальную автономию, научное сообщество с нетерпением ждет диагностической и фармакологической революции, которая у них есть. Группа экспертов опубликовала серию статей в журнале The Lancet в этот понедельник, описывая достижения и также затрагивая серьезные споры вокруг новых методов лечения, которые впервые изменили течение болезни, но подвергались сомнению из-за дороговизны, побочных эффектов и скромной эффективности.

Хуан Фортеа, руководитель группы нейробиологии деменции в Исследовательском институте Сан-Пау и соавтор одной из статей в серии The Lancet, утверждает, что исследования болезни Альцгеймера переживают период «смены парадигмы». «Мы не излечиваем болезнь, — поясняет он, — но впервые в истории человечества нам удалось замедлить её течение». Этот научный поворот обусловлен появлением нового поколения препаратов, которые нейтрализуют бета-амилоидный белок, накапливающийся в пораженном мозге, и замедляют прогрессирование заболевания. Альберт Льео, заведующий отделением неврологии в Институте Сан-Пау в Барселоне, утверждает, что это только «начало пути»: «В настоящее время исследуются ещё 138 препаратов. Это первые из многих, которые появятся в будущем». Наука также изучает, например, потенциал семаглутида , который уже произвел революцию в лечении ожирения.

Препараты, которые вселили надежды, называются леканемаб и донанемаб . В клинических испытаниях первый замедлил прогрессирование заболевания на 27%, а второй – на 35%. Оба препарата одобрены в США и других странах, но более консервативное Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) с трудом одобрило леканемаб (оно сделало это год назад после первоначального отклонения) и всё ещё рассматривает вопрос об одобрении донанемаба.

Оба препарата вызвали споры, в том числе в научном сообществе. Во-первых, из-за их потенциальных побочных эффектов — например, кровоизлияний в мозг и смерти двух пациентов в случае леканемаба, — а также из-за опасений, связанных с его клиническими преимуществами: что означает 27%-ное снижение прогрессирования заболевания для повседневной жизни семьи? Среди других вопросов — его цена (примерно 24 000 евро в год на одного пациента) и тот факт, что он предназначен только для очень специфичных пациентов, на самых ранних стадиях заболевания и с очень специфическими характеристиками.

В серии статей в журнале The Lancet авторы, некоторые из которых заявили о конфликте интересов, обусловленном отношениями с фармацевтическими компаниями, производящими эти препараты, анализируют этот «спектр реакций» и «скептицизм», вызванный этими препаратами в научном сообществе, и задаются вопросом, произошло бы то же самое при других заболеваниях. Более того, они даже сравнивают эффективность, стоимость и воздействие новых препаратов от болезни Альцгеймера с аналогичными показателями, характерными для других биологических препаратов, применяемых при других заболеваниях. Например, они отмечают: при применении леканемаба и донанемаба серьёзные побочные эффекты наблюдались у одного из 300 пациентов и одного из 65 пациентов соответственно; но также и в исследованиях пембролизумаба (препарата иммунотерапии) при раке лёгких побочные эффекты наблюдались в 27% случаев. Они приводят другой пример: при применении антиамилоидных препаратов снижение инвалидности при болезни Альцгеймера аналогично таковому, наблюдаемому в других исследованиях биологических препаратов от ревматоидного артрита или рассеянного склероза.

Основываясь на истории применения других биологических препаратов при других заболеваниях, авторы утверждают, что степень эффекта может быть весьма схожей. В этих случаях, по их мнению, цены также выше, и существует риск побочных эффектов. Что касается ограниченного доступа к очень специфической группе пациентов (эксперты оценивают, что на данный момент только 5% пациентов с болезнью Альцгеймера получат пользу), авторы отмечают, что, например, при рассеянном склерозе использование инновационных препаратов в 2017 году было ограничено 36%, а в 2020 году выросло до 74%.

«Эти авторы предлагают не прямое сравнение с другими заболеваниями, а скорее демонстрацию того, что в медицине существуют другие методы лечения, обладающие сопоставимым эффектом, но у болезни Альцгеймера есть особенности, которые преуменьшают эти достижения», — говорит Давид Перес, заведующий отделением неврологии больницы 12 октября в Мадриде, не принимавший участия в этой серии публикаций. Врач ссылается на ряд факторов, включая научные опасения и социальные предрассудки, которые создали благоприятную среду для споров.

Например, Перес утверждает, что история разработки лекарств от болезни Альцгеймера была «неровной», отмеченной чередой неудач, посеявших семена недоверия в научном сообществе. Споры вокруг адуканемаба , препарата, одобренного в США спонтанно, но провалившегося на рынке и впоследствии снятого с производства самой фармацевтической компанией, также не способствовали успеху: «Он был одобрен искажённым образом, без какой-либо очевидной пользы, и это создало атмосферу недоверия», — объясняет Перес.

Нигилизм и эйджизм в полемике

Льео утверждает, что этому заболеванию также присущ «большой нигилизм»: «Зачастую диагноз ставится неверно, а поскольку лечения не существует, населению не нужно требовать диагноза или сроков, необходимых для инсульта или рака. Иногда симптомы считаются частью нормального старения. И всё это создаёт образ болезни, с которой мало что можно сделать».

По мнению Переса, ещё одним моментом, который меняет ход дискуссии, является эйджизм: «Это болезнь, поражающая пожилых людей, которые не могут высказываться и требовать чего-либо от общества. Эти пациенты — уязвимая группа».

По мнению опрошенных экспертов, масштабы заболевания также порождают сомнения при принятии решений. «Если бы это заболевание не было таким распространённым, если бы оно не создавало нагрузку на систему здравоохранения, не увеличивало расходы и не приводило к изменению процессов, некоторые споры не возникли бы. Если бы это было редкое заболевание, мы почти не сомневаемся, что оно было бы одобрено без каких-либо споров и очень быстро», — говорит Фортеа.

Это первое поколение препаратов представляет собой сложную задачу для систем здравоохранения. Как в плане выявления пациентов, которым может быть полезен препарат (для этого требуются диагностические исследования и биомаркеры для подтверждения заболевания, а также генетические исследования для исключения несовместимых мутаций), так и в плане самого лечения и наблюдения: терапия внутривенная, проводится в дневном стационаре и требует повторных МРТ для контроля возможного кровотечения. «Одно дело принимать пациентов в амбулаторных клиниках, как и раньше, раз в полгода или раз в год; и совсем другое — лечение леканемабом, которое включает в себя инфузии каждые 15 дней в дневном стационаре, плюс четыре МРТ в год с многочисленными визитами… Пациент переходит от одного-двух относительно коротких визитов в год к 24, 30 или 35. Представьте себе, какая это нагрузка на здравоохранение. Системе будет сложно адаптироваться, но тот факт, что таких пациентов [поначалу] меньшинство, позволит ей адаптироваться», — утверждает Фортеа.

Эксперты, с которыми консультировались, отмечают, что потенциальные побочные эффекты поддаются контролю, а говоря о клинической пользе, Фортеа отмечает, что «эти 30% означают, что пациент выиграет шесть месяцев за 18 месяцев». Другими словами: «Чтобы перейти к следующей фазе, вы прогрессируете на 30% медленнее. Вы сохраняете большую самостоятельность и более высокое качество жизни, потому что мы замедляем развитие болезни, которая приводит к многочисленным инвалидизациям. Мы не излечиваем болезнь. Состояние пациентов ухудшается, но медленнее», — добавляет она. В интервью газете EL PAÍS Кристина Марагаль, президент Фонда Паскуаля Марагаля, заявила, что как для научного сообщества, так и для семей «крайне важно, чтобы эти препараты начали использоваться».

Революция в диагностике

Однако терапевтические достижения — лишь часть этой научной трансформации, которую переживает болезнь Альцгеймера. Другая область, диагностика, также делает большие успехи. Прежде всего, благодаря разработке биомаркеров, выявляющих биологические следы заболевания во всё более раннем возрасте. Авторы считают, что появление плазменных биомаркеров, которые позволяют обнаружить следы заболевания в крови (с помощью простого извлечения, например, при обычном анализе крови, можно определить биохимические признаки заболевания), «приведёт к новой диагностической революции».

Фортеа утверждает, что эти инструменты «критически важны» для подтверждения диагноза на всех стадиях заболевания. Врач объясняет, что если клиническая оценка и нейропсихологическое обследование подтвердят лёгкое когнитивное нарушение, то в 60% случаев это будет болезнь Альцгеймера, а в остальных 40% — нет; и в зависимости от ситуации, прогрессирование заболевания и прогноз будут сильно различаться. «Поэтому мне абсолютно необходим биомаркер, чтобы определить, есть ли у кого-то болезнь Альцгеймера. Иначе я не буду знать, что происходит», — утверждает он. С другой стороны, в бессимптомных условиях единственным способом выявления людей с болезнью Альцгеймера также будет биомаркер, утверждает он. «Когда появятся профилактические методы лечения, этот биомаркер станет нашим единственным инструментом для выявления таких людей», — добавляет он.

Врач настроен весьма оптимистично в отношении среднесрочной перспективы: «Теперь мы можем диагностировать наличие белков [связанных с болезнью Альцгеймера] в мозге когнитивно здоровых людей. Мы пока не можем с уверенностью предсказать, разовьётся ли заболевание у всех людей с этими белками в мозге, и если да, то когда, поэтому популяционный скрининг не рекомендуется, но это не научная фантастика. Это клинические испытания, которые уже проводятся и будут опубликованы в 2027 году. Через два года мы узнаем, замедляет ли удаление амилоида у людей без симптомов начало заболевания».

Если это так, уточняет он, «было бы оправдано проводить скрининг населения и пытаться предотвратить его». «Мы пока не достигли этой цели, но у нас есть эффективные диагностические инструменты, и клинические испытания уже ведутся. Дело не ограничивается этими двумя одобренными препаратами; впереди ещё много других, не только на этих стадиях заболевания, но и на других. Через пять лет болезнь может стать неузнаваемой с точки зрения того, как мы её лечим, предотвращаем и что мы делаем».

Эксперты также прогнозируют рост в области профилактики. Научный обзор выявил 14 факторов риска (табак, гипертония, малоподвижный образ жизни и загрязнение окружающей среды, среди прочих), которых следует избегать, чтобы предотвратить почти половину случаев деменции. «Профилактика имеет потенциал», — утверждает Эйдер Аренаса-Уркихо, исследователь ISGlobal и автор одной из статей в серии The Lancet . «Мы уже видели исследование, которое показало, что изменение образа жизни — физические упражнения, питание, когнитивная и социальная активность — влияет на снижение когнитивных способностей у людей с повышенным риском развития болезни Альцгеймера», — приводит она пример.