Экстренные службы

Около 15 лет назад я был в Понтеведре, Галисия, Испания, и мне пришлось обратиться в отделение неотложной помощи местной больницы, которая обслуживает около 400 000 жителей. У меня были проблемы со здоровьем, возможно, сердечного характера. Была суббота, и, будучи знакомым с португальской службой неотложной помощи, я беспокоился о том, какую помощь мне окажут. Когда я приехал, в зале ожидания было около шести человек, а рядом стоял стол, где сидели две медсестры. Я подошёл к ним и объяснил свою ситуацию. Мне сказали подождать в зале ожидания, и примерно через пять минут мне разрешили войти. Внутри было спокойно и почти никого. Сначала меня осмотрела медсестра, которая измерила мне давление и сделала ЭКГ. Она позвонила врачу, который осмотрел меня, и назначила обследования для проверки на признаки возможного сердечного приступа. Меня поместили в палату для наблюдения, где находились ещё два человека. Вскоре после этого пришёл кардиолог, который, должно быть, был в палате, и осмотрел меня. Всё было очень спокойно и приятно. В этой палате, где время от времени проходила медсестра, заставляя меня распрямить ноги, я провёл около двух часов. Появился кардиолог, который меня осматривал и принёс с собой анализы. Он сделал мне новую ЭКГ и сказал, что никаких проблем с сердцем нет, и выписал меня.

По сравнению с нашими позорными отделениями неотложной помощи это был просто рай. Я ничего не платил, потому что у меня была карта европейского медицинского страхования.

Около двух лет назад я снова был в марине в Гроув, Галисия, Испания. Отвязывая швартов от лодки, я почувствовал сильную боль в пояснице, отдающую в правое бедро, которая парализовала меня. Меня отвезли в отель, где я попросил кого-нибудь сделать мне укол. Вскоре после этого мне позвонили из медицинского центра в Гроув, небольшом прибрежном городке, и спросили, в чём моя проблема. После того, как я объяснил, женщина на телефоне сказала, что соединит меня с дежурным врачом, которого там называют «доктором гвардии». Я поговорил с ним, и, выслушав меня, он сказал, что направит в отель амбулаторную бригаду врачей. Они прибыли в отель примерно через 20 минут. Бригада состояла из врача и медсестры. Осмотрев меня, врач велел медсестре сделать укол, который она принесла с собой. Я спросил об оплате, и врач ответил, что это бесплатно, так как это часть амбулаторной медицинской службы Галисии. Я уже знал об этой услуге, но не с такой оперативностью.

В отличие от Португалии, страны третьего мира, в большинстве европейских стран подобные услуги и эффективность уже существуют десятилетиями: там никто не обращается в отделение неотложной помощи, за исключением исключительных случаев, без консультации с врачом общей практики. Это означает, что служба неотложной помощи в больнице эффективна только при условии эффективности первичной медицинской помощи.

На протяжении почти 40 лет (хотя раньше ситуация была иной) работа служб неотложной помощи в Португалии была похожа на работу в странах третьего мира, хаотичной и опасной: пациенты оставались без присмотра в коридорах на носилках или сидели в ожидании, а врачи были совершенно немотивированы. Из-за всего этого существует риск, что настоящие экстренные случаи останутся незамеченными. Они, прежде всего, являются рассадниками инфекции. Подавляющее большинство этих пациентов не являются пациентами, нуждающимися в неотложной помощи в больницах, а страдают от патологий, которые можно и нужно лечить в условиях первичной медико-санитарной помощи, в медицинских центрах или дома, в рамках амбулаторного лечения на дому.

Но проблема в том, что этих услуг больше не существует!!

Попробую объяснить, как мы к этому пришли. Примерно до 1980/1982 годов (точных дат я не могу назвать) действовала известная система «врачей Кайша». Почти все врачи, включая врачей больниц, работали по совместительству в Кайшас из-за низкой зарплаты. Приём пациентов длился два часа, и не было очереди (ну разве не здорово?!), но было одно преимущество: ежедневные услуги врача и медсестры на дому. Во всех районных центрах были врачи, которые посещали пациентов только на дому, что было обязательным условием для получения постоянной должности. В других периферийных или сельских центрах врач (после консультаций, если кто-то из списка запросил один или несколько визитов на дом) был обязан их проводить под страхом серьёзного дисциплинарного взыскания за врачебную халатность. Признаюсь, мне никогда не нравилось посещать пациентов на дому, но, по правде говоря, это часть профессии.

Эта система не была идеальной, но у неё было одно преимущество: она отвлекала амбулаторных пациентов от больничных отделений неотложной помощи. До 1980-х годов, пока эта система действовала, работа в круглосуточной службе неотложной помощи (как это было со мной в больнице Санту-Антониу-Порту) не была жертвой, а скорее удовольствием, поскольку мы занимались только неотложными случаями, за исключением случаев, когда речь шла о больницах. Мы были сплочёнными командами, где, помимо работы, мы делились опытом и выстраивали дружеские отношения на всю жизнь.

Примерно в то время доктор Пауло Мендо, который, на мой взгляд, был лучшим и самым знающим государственным секретарем по здравоохранению, совершил великолепную вещь: он создал так называемые медицинские карьеры, подобно зданию:

• Семейные врачи — ОСНОВА
• Врачи больниц — посредники
• Врачи общественного здравоохранения

Он регулировал карьерный рост врачей в больницах, включая медицинский персонал разных уровней, и любой, кто стремился к продвижению по службе, должен был сдавать строгие экзамены, основанные, по сути, на меритократии. Для него (и для меня) карьера семейного врача, врача общей практики, была самой важной и должна была стать опорой здания, на которой держались остальные. То есть, если фундамент не будет работать, всё здание рискует рухнуть. Ведение пациентов ложилось на семейного врача, который имел тесный контакт с пациентом и, с его согласия, обращался к больничным специализациям, которые были второстепенными. Идея, как следует из названия, заключалась в хороших отношениях между врачом и пациентом, которые могли даже привести к постоянной доступности. Амбулаторные неотложные случаи и услуги по уходу на дому были гарантированы, и пациенты могли обращаться в отделение неотложной помощи только по собственной рекомендации и под свою ответственность, за исключением исключительных случаев. К сожалению, правительство пало, состоялись выборы, и карьера семейного врача, хотя и была узаконена, так и не была полностью урегулирована. Карьера семейного врача ограничивалась обучением, доступом к медицинской помощи и 35-часовой рабочей неделей, без определения того, как эти часы будут использоваться, или прав и обязанностей семейного врача. Я знаю, что 20 часов были отведены на консультации, а оставшиеся 15, как мне сказали, на подшивку документов? До сих пор я так и не узнал, что это за подшивки (по невежеству я предположил, что это какие-то плотницкие или слесарные работы). По правде говоря, оставалась пустота, которая так и не была заполнена за 40 лет. Это привело к неуклонному росту числа людей, вынужденных обращаться в службы неотложной помощи больниц, которые оказались не готовы к этой проблеме. Этот рост не был внезапным; он был коварным, как злокачественная болезнь, разрастающаяся год за годом, пока не достигла своей нынешней стадии удушья.

Столкнувшись с постоянным ростом числа пациентов в отделениях неотложной помощи, которое в некоторых случаях превышало 300%, руководство больниц было вынуждено нанимать так называемых «штатных врачей», которые, как правило, работали в медицинских центрах, где эти пациенты должны были проходить лечение. Также были созданы компании, которые «арендовали» врачей для больниц по ставкам, которые в настоящее время в некоторых случаях достигают заоблачных 150 евро в час, а расходы на штатных врачей к 2024 году превысят 200 миллионов евро. Считаю эти цифры возмутительными! «Стандартные врачи», а уже есть те, кто посвящает себя исключительно этому, — ужасное решение для отделений неотложной помощи, поскольку они оторваны от бригад неотложной помощи, работают посменно и не обеспечивают непрерывность оказания помощи пациентам. Они требуют дополнительных анализов, и к моменту их проведения врач часто уже не находится на дежурстве.

Теперь министр здравоохранения, признавая, что подсобные работники являются «фактором злокачественности Национальной службы здравоохранения и серьёзными проблемами, с которыми она сталкивается», заявила, что будет регулировать подсобную работу в системе, приняв ряд мер. Однако правда в том, что основная проблема остаётся. Она также утверждает, что службы экстренной помощи чувствуют себя заложниками работы подсобных работников, поскольку без них они могут быть парализованы!

Но я утверждаю, что верно и то, что если бы первичная медицинская помощь работала как следует, избавляя пациентов от необходимости обращаться в отделения неотложной помощи, а врачи больниц были бы мотивированы достойной зарплатой, эти компании исчезли бы, поскольку у них не было бы причин для существования (это ещё одно португальское изобретение). Если они существуют, то лишь потому, что официальные службы, благодаря своей неэффективной работе, позволяют им это. Эти компании тоже являются заложниками этого. Лично мне они не нравятся. Их уничтожение – дело рук всех партий, поскольку они процветают по принципу «чем хуже, тем лучше». Кстати, госпожа министр сейчас находится в эпицентре бури, но реальность такова, что эта проблема существует уже 40 лет, и за это время в Министерстве здравоохранения работали десятки министров из разных партий, но ничего не добились. Вы не одиноки, все остальные столкнулись с той же негативной ситуацией.

Больницы хотят избавиться от поденных рабочих, эта должность институционально не существует и используется только в исключительных и временных случаях.

Сорок лет — это долгий срок! За это время сформировались корыстные интересы и организованное лобби , которые процветают на этом вакууме. Семейные врачи привыкли не посещать пациентов на дому и постараются сохранить эту практику. Это неприятно, но им приходится это делать, поскольку это часть их профессиональных обязанностей, и если они оказывают давление, лучше сменить профессию! Даже само население (в португальском стиле) негативно реагирует на перемены, даже если они идут им на пользу.

Министру и всем её предшественникам стоит покинуть свои лиссабонские кабинеты и посмотреть, что происходит за пределами этой печальной страны, и скопировать, а не изобрести то, что десятилетиями решалось в европейских странах. Рекомендую съездить в Галисию и проконсультироваться с автономным правительством, чтобы понять, как они решили эту проблему, причём с гораздо меньшими затратами, или, если хотите, съездить во Францию.

Тем временем, карьера врачей в больницах, регулируемая и обеспеченная достаточным количеством медицинского персонала, переживала свой золотой век в 1990-х годах. Существовали структуры, современное медицинское оборудование, мотивированные специалисты с профессиональными достижениями (хотя и низкооплачиваемые), карьерный рост, зависевший от отбора присяжных, специализация практикантов и руководство больниц, состоящее из выборных директоров больниц, администраторов по развитию карьеры в больницах и руководителей медсестер. На севере страны действовала Ассоциация директоров больниц под председательством доктора Пауло Мендо, которая собиралась раз в месяц для обмена идеями и обсуждения проблем.

Тогда я впервые ощутил, что мы всего в шаге от передовой Европы, ведь нас ничто не смущало, когда мы посещали зарубежные больницы. Затем… и в истории Португалии всегда есть неприятные последствия, были избраны премьер-министр Антониу Гутерриш, который, на мой взгляд, был самым слабым премьер-министром и тем, кто способствовал демократии. Собственно, он сам это признал, к его чести, уйдя в отставку. Он не смог сказать «нет» партийной машине, и всё изменилось, и партийная политика вошла в больницы в полную силу, где руководящие должности считались хорошим местом для привлечения партийной клиентуры, положив конец меритократии. Конкурсные экзамены были регламентированы и сведены к фарсу. Это привело к знаменитой фразе председателя жюри: «Все приняты. Кто-нибудь хочет сдать экзамен?» Затем, чтобы не видеть то, что неизбежно должно было произойти , я оставил свою работу в больнице в 58 лет. Строить – дело сложное и долгое; разрушать – легко и быстро!

Национальную службу здравоохранения невозможно построить за один срок. Для этого требуются компетентность, политическое мужество, отказ от партийной розни, отказ от голосования и забота только об интересах народа и страны.

В Нидерландах политические партии много лет назад заключили так называемый «20-летний пакт о здравоохранении», согласно которому любые конкретные изменения должны были быть одобрены большинством.

Возможно ли это здесь, в Португалии? Политика здравоохранения не может постоянно меняться с приходом нового министра, даже если он из одной партии, как это часто бывает.

Лично я, будучи много лет занимающимся вопросами здравоохранения этой страны, хотел бы, чтобы это произошло, но надежды мало.