Prof. Banasiewicz, Polonya cerrahisi hakkında: Farklı bir çağın sisteminde kalmaya devam ediyoruz

• TChP Ana Yönetim Kurulu'ndan Prof. Tomasz Banasiewicz, "Çok fazla genel cerrahi bölümümüz var. Mevcut personel sayısıyla çoğu, hastalar için iyi olmayan asgari personel sayısıyla çalışıyor" diyor.
• Sağlık Bakanlığı'nda cerrahi organizasyonunu iyileştirmek ve en iyi, kanıtlanmış olanları geliştirmek için yerel veya bölgesel fikirlere bakacak bir kurum yok - diyor.
• Bakanlıkla, genel cerrahi işlemlerinin fiyatlandırmasının yeniden düzenlenmesi konusunda bir anlaşmaya vardığımızı söylüyor. Bu, Polonya Cerrahlar Birliği'nin 72. Kongresi'nde açıklanan tartışma konularından biri.
• Profesör Banasiewicz'in de vurguladığı gibi Kongre programında prehabilitasyon, hastanın beslenme tedavisi, ameliyat sonrası yara enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisi gibi konular da yer alacak.
• - Çalışmamızın sonuçları genel tıbbi tedavi stratejisine de önemli ölçüde bağlıdır - örneğin cerrahi hastaların tedavisinde modern antibiyotik tedavisinin önemini açıklıyor ve açıklıyor.

Poznań K. Marcinkowski Tıp Bilimleri Üniversitesi Genel, Endokrin ve Gastroenterolojik Onkoloji Cerrahisi Bölüm ve Kliniği Başkanı Prof. Tomasz Banasiewicz ile Polonya cerrahisinin karşı karşıya olduğu sistemik zorluklar hakkında konuşuyoruz.

Piotr Wróbel, Rynek Zdrowia: Polonya Cerrahlar Birliği'nin 72. Kongresi'ne üç aydan az bir süre kala konuşuyoruz. Polonya cerrahisi hangi zorluklarla karşı karşıya?

Prof. Dr. Tomasz Banasiewicz: Birçok sorun var, ancak öncelikle örgütsel sorunlar var, çünkü bu açıdan farklı bir çağın aşamasındayız. Evet, cerrahi bölümlerin donanımına vurgu yapıyoruz, ancak bu modernitenin sadece bir yönü.

Ülkedeki cerrahi bölümlerinin, özellikle ilçe düzeyindeki sistemsel yapısı modern olarak adlandırılamaz. İlçe hastanelerinde çalıştığımı ve bu birimlerin çalışmalarına büyük değer verdiğimi hemen belirtmeliyim. Ancak, Polonya Cerrahlar Derneği'ndeki birçok meslektaşımın da görüşünü paylaştığım gibi, çok fazla genel cerrahi bölümümüz olduğuna inanıyorum. Mevcut personel sayısı göz önüne alındığında, çoğu asgari personel sayısıyla çalışıyor ve bu da hastalar için iyi değil.

Bazı 24 saat açık cerrahi bölümlerinin elektif veya aynı gün cerrahi bölümleriyle değiştirilmesi düşünülebilir. Bu, karşılanması halinde daha verimli harcamalara olanak sağlayacak bir organizasyonel zorluktur. Bu sorunun ele alınması, cerrahi bölümlerinin daha iyi donanımlı birimlerde birleştirilmesine, personel kullanımının optimize edilmesine ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesine de olanak sağlayacaktır. Hastaneler arasındaki mesafelerin kısa olduğu bölümlerin birleştirilmesinden bahsediyorum. Her ilçe hastanesinin bir cerrahi bölümü olması zorunlu değildir.

Ayrıca merkezlerimiz için gerçek bir referans tabanından da yoksunuz. Bu, uzmanlaşmış cerrahi bölümlerinin acil servise veya hastane kabul ofisine başvuran cerrahi bakım gerektiren tüm hastaları kabul etmekle yükümlü olduğu anlamına geliyor. Bu durum, benim yönettiğim gibi genel hastanelerdeki cerrahi kliniklerinin operasyonları üzerinde tam kontrole sahip olmamasına yol açıyor. Bu yaklaşım tüm ülke üzerinde olumsuz bir etki yaratıyor çünkü yaşanan her şeyle birlikte uzmanlaşmış merkezler için kaynak yaratamıyoruz.

Örneğin, yönettiğim kliniği örnek olarak ele alırsak, daha az uzmanlaşmış hastaneler bizden zor hastalara yardım etmemizi bekliyor. Ancak, çalışma alanımız, yardım talep eden herkese yardım etmemize veya başka bir hastaneden gelen her hastayı kabul etmemize olanak tanımıyor, çünkü aynı zamanda acil servisten gelen apandisit gibi basit vakaları da tedavi ediyoruz. Bu durum, daha az deneyim ve kaynağa sahip alt düzey hastanelerdeki cerrahların zor hastalarla başa çıkmak için yalnız kalmasına neden oluyor.

Bu nedenle, belirli bölgelerdeki zor cerrahi hastaları kabul edecek bölgesel, profilli referans merkezleri kurmamız gerekiyor.

Bir diğer sistemsel sorun ise hastanın sonuçlarına göre değil, işlem başına ödeme modelinin mevcut haliyle ilgili olmasıdır. Bu çözüm eksikliği, bazı cerrahi merkezlerinin uygun fiyatlı prosedürleri tercih edip ödeme almasına, ancak ameliyat ettikleri hastadaki komplikasyonları ele almakta isteksiz olmalarına yol açmaktadır.

Cerrahlar evrak işleriyle boğuşuyor. Bunu nasıl değiştirebiliriz?

Cerrahide modernlik genellikle robotik, laparoskopi - daha az invazivlik... ile ilişkilendirilir.

Evet, ama organizasyon temeldir. Cerrahların, eğitim aldıkları ve öğrendikleri işi yapmak yerine hasta kayıtlarını incelemeleri kötü bir şeydir ve hastanelerde olan da budur.

Araştırma yaptık. Şaşırtıcı. Cerrahlar çalışma zamanlarının %30'una kadarını idari işlere harcıyorlar. Bu, diğer şeylerin yanı sıra, bilgisayardan alınan retrospektif verilere dayanarak, merkezi kurumlar için olanlar da dahil olmak üzere çeşitli hasta tedavi raporlarını tamamlamayı da içeriyor. Hasta takip yöntemleri yıllar içinde pek değişmedi.

Görüşmeler sırasında sık sık şunu sorarım: Doktorlar, hastaların hastaneye yatırılmadan önce evde çevrimiçi bir anket doldurmalarını ve kişisel verilerini ve sağlık bilgilerini vermelerini isteyerek evrak işlerinin bir kısmını almaktan neden alıkoyuyor? Bu veriler daha sonra BT sistemine "indirilmeli". Bu, cerrahlara çok zaman kazandıracaktır.

Daha da ileri giderek, hastalara bir QR kodu atanan ve bu kodun bir şeride yerleştirildiğinde hastanenin her noktasındaki verilere erişim için bir "anahtar" görevi göreceği bir sistemin oluşturulmaması için hiçbir mantıklı sebep göremiyorum. Bu kod, örneğin hastanın yakın zamanda birden fazla kez hastaneye yattığını bildirmesi durumunda, endişe verici patojenleri taşıma riskinin yüksek olduğu konusunda uyarılar da dahil. Hasta daha sonra koridorda şu mesajı duyacaktır: "Lütfen bekleyin, bir izolasyon alanı bulacağız." Bu, paradan tasarruf sağlar (hastane kaynaklı enfeksiyonların önlenmesi!) ve cerrah ihtiyacını ortadan kaldırarak modern tıp uygulamalarına olanak tanırken, aynı zamanda başka bir hastaya bakmak için zaman kazandırır.

Bahsettiğiniz türden çözümlerin hayata geçirilmesi hastanelerin mi yoksa Sağlık Bakanlığı'nın mı işi?

On yıl önce, bir grup meraklı doktor ve BT uzmanıyla birlikte, kendi geliştirme projemize dayanarak, klinikteki cerrahi hastaların takibi için iwound tele-tıp uygulamasını hayata geçirdik. Uygulama işe yarıyor. Hastalar, ameliyat için uygun olduklarında uygulamayı telefonlarına alıyorlar. Hastaneyle uzaktan iletişim kurabiliyor, soru sorabiliyor ve fotoğraf gönderebiliyorlar. Uygulama, tıp öğrencileri tarafından yönetiliyor.

COVID döneminde, kliniklere erişim önemli ölçüde kısıtlandığında, önemli kurumlara e-posta göndererek, kanıtlanmış bir uygulamayı herkese yardımcı olacak daha büyük bir projeye dönüştürmeyi önerdim. Klinikler kapalıyken ve doktorlara erişim sınırlıyken, uygulamanın tamamen kullanıma hazır hale getirilmesini önerdim. İnanması güç ama tek bir yanıt bile alamadım. Yerel ve bölgesel iyi fikirleri değerlendirip kurumu iyileştirecek ve en iyi, kanıtlanmış fikirleri geliştirecek bakanlık çapında bir kurumdan yoksun olduğumuzu hissediyorum.

Cerrahi prosedür fiyatlandırması ve uzmanlık programı. Görüşmeler devam ediyor.

Bir yıldan uzun bir süre önce, Polonya Cerrahlar Birliği, kolorektal kanser de dahil olmak üzere bazı genel cerrahi prosedürlerinin fiyatlarındaki indirime şiddetle karşı çıkmıştı. Sağlık Bakanlığı bünyesinde, AOTMiT'ten hekim ve uzmanlardan oluşan bir çalışma grubu kuruldu. Bir fikir birliğine varıldı mı?

İlginç bir deneyimdi. Şaşırtıcı bir şekilde, aramızda bir bağ oluştu. İlk üç ay boyunca, karşı tarafın "kötü adam" olduğu hissini yenmek için birbirimizle iletişim kurmayı öğrendik. Sonra yavaş yavaş işlem fiyatlandırmasındaki tutarsızlığı ve bunun arkasındaki nedenleri anlamaya başladık. AOTMiT, hastanelerin sağladığı verilerle çalışıyor. Kolon kanseri ameliyatı geçiren tipik bir hasta için bir fizyoterapistin 7 dakika harcadığını ve 4 zloti tuttuğunu gösterdi. Benzer bulgular da ortaya çıktı.

Polonya Cerrahlar Birliği'nin 22-25 Ekim tarihleri arasında Varşova'da düzenlenecek 72. Kongresi'nde, çalışma grubumuzda geliştirdiğimiz doğrultuda fiyatlandırmayı yeniden düzenleyen bir düzenlemeyi Sağlık Bakanlığı'na sunacağız. Düzenleme, düzeltme faktörlerine bağlı olarak işlem maliyetini kabul edilebilir bir seviyede karşılıyor. Bu düzenlemeler, merkezde gerçekleştirilen işlem sayısıyla ilgili kısıtlamalara tabidir. Yüksek sayıda işlem gerçekleştiren ve böylece en yüksek kaliteyi sağlayan merkezler en fazla ödülü alacaktır.

Ayrı bir prosedür için fiyat belirleme yolunda ilerliyoruz: kolondaki submukozal kanser lezyonlarının radikal erken endoskopik rezeksiyonu. Sorun şu ki, kolonoskopi fiyatı çok düşük, ekipman maliyetini karşılamıyor ve cerrahi işlem nispeten yüksek. Bunun yerine, hastalar için en güvenli ve en az invaziv olan uygun maliyetli bir prosedür öneriyoruz.

Genel cerrahi uzmanlık programında sırada ne var? Şimdiye kadarki değişiklikler küçük çaplı oldu. Bu konu asistanlar için büyük ilgi görüyor.

Evet, bunu Kongre'de de görüşeceğiz. TChP'de uzmanlık programlarımızı iyileştirmek için yaptığımız önemli çalışmaların boşa gittiği izlenimine kapılıyorum. Ancak, bakanlığın daha fazla değişiklik için yeşil ışık yakacağına inanmak için sebeplerimiz var.

Uzmanlık programını pratik yönleriyle daha gerçekçi hale getirmek için yoğun çaba sarf etmek istiyoruz; buna, yüksek doğruluklu simülatörlerde bazı pratik eğitimler vermek de dahil. Ayrıca, genç doktorların uzmanlıklarının ilk yılında değil, daha sonra tamamlayabilmeleri için, giriş cerrahisi dersi için mevcut kontenjanların ayrılması gibi aşılması gereken bazı absürtlükler de var.

Prehabilit, modern antibiyotik tedavisi. Bunu da konuşmamız lazım.

Kongre programında cerrahinin kapsamını aşan tıbbi konular da yer aldı. Bu konuların Kongre'de sunulması neden bu kadar önemli görüldü?

Bu, çalışmalarımızın sonuçlarının genel tıbbi tedavi stratejisine de önemli ölçüde bağlı olduğu gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Bu strateji, rehabilitasyon sonrası, hasta beslenme tedavisi, antibiyotik tedavisi ve ameliyat sonrası yara enfeksiyonlarının tedavisi ile ilgili konuları içerir.

Ekim ayındaki Kongre'de, Avrupa Uzmanlar Çalışma Grubu temsilcisi olarak, erken müdahale yönetimini iyileştirmeyi amaçlayan cerrahi alan komplikasyonlarının pratik ve klinik sınıflandırmasına yönelik yeni bir öneri sunmaktan mutluluk duyacağım. Bu öneri, Orta Avrupa'da sunulacak ilk öneri olacak.

The Lancet'te yayınlanan bir rapora göre, 2050 yılına kadar dünya çapında kanserden daha fazla insan antibiyotik dirençli bakterilerden ölecek. Polonya'da, en ciddi komplikasyonlara sahip birkaç on bin hastanın yarısı cerrahi bölge enfeksiyonlarından ölüyor. Antibiyotik dirençli bakteri sayısı artıyor ve ne yazık ki aceleci antibiyotik tedavisiyle çok fazla zarar veriyoruz.

Peki antibiyotik direnci günümüzde cerrahide de ciddi bir sorun mu?

Evet. Yukarıda belirtilen sınıflandırma, ameliyat sonrası yara enfeksiyonları için antibiyotik tedavi stratejilerinin geliştirilmesine yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Ne yazık ki, antibiyotikleri sadece cerrahlar olarak değil, dünya çapında uygunsuz bir şekilde kullanıyoruz. Gereksiz, çok geç, uygunsuz dozlarda, çok kısa sürede veya uygunsuz seçilmiş ilaçlarla kullandığımız durumlar da oluyor. Tüm bunlar, daha sonraki bakteri suşlarında antibiyotik direncinin gelişmesine katkıda bulunuyor.

Antibiyotiklerin ampirik kullanımı daha önce büyük ölçüde cerrahın deneyimine dayanıyordu. Şimdi ise bu ampirik kullanım, hastanedeki bakterileri ve hangi koşullarda bulunduğunu sürekli olarak analiz eden hastane enfeksiyon komitesinin de değerlendirmesini içerecek. Hastanemizde, her üç ayda bir güncellenen böyle bir kılavuzumuz, el kitabımız var.

Özellikle postoperatif karın içi enfeksiyonlar gibi ağır enfeksiyonlarda, antibiyotik tedavisi 2-3 gün sonra etkisiz kalırsa, ülkemizde bulunan ervasiklin gibi modern bir antibiyotik grubundan bir antibiyotik uygulanması gerekir. Acil durumlar için hastane raflarında saklanan modern antibiyotiklerin en büyük avantajı, elbette bakterilerin henüz direnç geliştirmediği moleküller olmalarıdır, ancak aynı zamanda seçici etki mekanizmaları, doku penetrasyonu, salgılanma ve güvenlik profili açısından da spesifik parametrelere sahiptirler.

Ancak modern antibiyotiklerin etkin bir şekilde kullanılabilmesi ve zamanında uygulanabilmesi için mutlaka hastaya özel testlerin yapılması gerekiyor.

Peki antibiyotik tedavisinde hastanın ihtiyaçlarına göre "tedaviyi uyarlamak"tan da bahsedebilir miyiz?

Bir bakıma evet. Ve bu, daha etkili olabilecek "kişiye özel" bir yaklaşım, ancak bunun gerçekleşmesi için genişletilmiş bir antibiyogram yapılması gerekiyor. Belirli endikasyonlar için modern antibiyotikler kullanmak istiyorsak, ileriyi düşünmemiz gerekiyor. Standart bir kültür almak, antibiyotik tedavisine başladıktan iki veya üç gün sonra birinci basamak antibiyotiklerin işe yarayıp yaramayacağından emin olmamızı sağlar. Ancak asıl mesele, gerekirse son çare olarak hangi modern antibiyotiğin kullanılabileceğini ve kullanılıp kullanılamayacağını önceden bilmektir.

Bu nedenle, cerrahide antibiyotik tedavisinin kişiye özel olarak planlanması, tedavinin başlangıcından itibaren postoperatif yara enfeksiyonlarının yönetimine yönelik stratejinin göz önünde bulundurulması ve şu ilkeye göre kültür için mikrobiyolojik testlerin istenmesi anlamına gelir: Soru ne kadar kesinse, cevap da o kadar kesindir. Örneğin, enfekte periton sıvısı toplanmışsa, potansiyel olarak endike olduğu gibi kullanılabileceği için evrasiklin testi yapılması düşünülmelidir.

Dolayısıyla, modern antibiyotiklerin standart antibiyogramlara eklenmesi öneriliyor. Elbette, bunları deneysel olarak reçete etmiyoruz; hastane masrafları göz önüne alındığında pahalı ilaçlar, ancak son savunma hattı olarak kullandığımız için paha biçilmezler.

Kongrede cerrahların çalışmalarını destekleme konusunda tartışılacak konuları ele alırken prehabilitasyondan da bahsettiniz. Bu alanda neler yeni?

Kliniğimde ve ortopedi kliniğinde prehabilitasyonun (hastanın ameliyata hazırlanması) desteklenmesi için bir model göstereceğiz. Bu modelde, rehabilitasyon uzmanı bir izleme bilekliği kullanarak, hastanın fiziksel aktivite de dahil olmak üzere önerilere uyumu hakkında çevrimiçi bilgi edinir. Önemli bir noktayı vurgulayacağız: Prehabilitasyon cerrahi sonuçlara dönüşür, ancak cerrahı zorlayan bir işlem değildir.

Onayınızı rica ediyoruz. Profesör, Polonya Cerrahlar Derneği başkanlığına aday olmayı düşünüyor musunuz? Seçim, yaklaşan Kongre sırasında yapılacak.

Evet, kararımı verdim. Adaylığım son TChP yönetim kurulu toplantısında resmen açıklandı.

Telif hakkıyla korunan materyal - yeniden basım kuralları yönetmelikte belirtilmiştir.