La nueva realidad de los contratos entre hospitales y pagadores: cómo Baptist Health negoció con Florida Blue

Los proveedores de atención médica y las aseguradoras han tenido durante mucho tiempo una relación tensa, a menudo adversaria, y el proceso de negociación de contratos entre estos dos actores se ha vuelto más complejo que nunca, según el director ejecutivo de un sistema de salud.

Michael Mayo, director ejecutivo de Baptist Health , con sede en Jacksonville, Florida, habló sobre cómo su sistema de salud abordó una reciente y prolongada negociación con Florida Blue durante una entrevista la semana pasada en la conferencia ViVE en Nashville. El proceso requirió meses de preparación, consultores externos e incluso un grupo de trabajo integrado por miembros de la junta directiva, dijo.

El resultado final fue un acuerdo exitoso, pero el camino para llegar a él subrayó cuánto ha cambiado la dinámica entre los hospitales y las aseguradoras.

A principios de 2024, Baptist comenzó a elaborar evaluaciones financieras preliminares de cómo se verían las cosas dentro de cinco años en función de las tasas de reembolso de Florida Blue en ese momento, explicó Mayo.

Poco después de comenzar este trabajo, Baptist supo que tenía que contratar una empresa consultora externa para elaborar un plan, dijo.

“Observamos cómo reembolsaban a las instalaciones en la otra parte del estado y determinamos que nuestro sistema recibía un reembolso casi un 40% por debajo del más bajo de nuestro mercado. Por eso, también contratamos a una empresa de comunicaciones profesional externa. Y eso es todo lo que hacen: trabajar en nombre de los proveedores en estas negociaciones”, declaró.

Para tener éxito en el proceso de negociación del contrato, Baptist tuvo que reunir un equipo dedicado, afirmó Mayo. Esto también incluyó un “grupo de trabajo” de miembros de la junta directiva que ayudó a Baptist a construir su caso para presentarlo ante Florida Blue, dijo.

Con ese equipo en marcha, Baptist comenzó a estructurar su caso para obtener tarifas más altas. El sistema de salud notificó a Florida Blue “con mucha anticipación” sobre su intención de salir de la red si no se podían cumplir ciertos requisitos, señaló Mayo.

Esto no debe haber sido una gran sorpresa para Florida Blue, señaló. En los últimos años, Baptist había dejado de lado a Florida Blue como administrador de beneficios farmacéuticos y administrador externo, afirmó Mayo.

“Eso fue una especie de preludio. Quiero decir, no se puede decir, 'No vi venir esto', porque simplemente teníamos que tomar una posición y hacer algo mejor por nuestro sistema de salud, por nuestra supervivencia en el futuro. Pero creo que lo que todos aprendimos es que tenemos que hablar más temprano y tenemos que encontrar los puntos en los que podemos estar de acuerdo en algo que ofrezca un mejor producto al consumidor”, declaró.

En general, Mayo dijo que todo el proceso de negociación tomó alrededor de ocho meses y que las dos entidades llegaron a un acuerdo en septiembre.

El proceso fue largo pero fructífero a sus ojos.

“Fue un evento desafiante, por decir lo menos. Afortunadamente, le doy crédito a su director ejecutivo por participar. Tuvimos una buena conversación: hicimos algunas concesiones, ellos hicieron algunas concesiones y llegamos a un punto que mejoró nuestra posición financiera, con también advertencias sobre cómo se manejarán los rechazos. Lo que ambos queremos es avanzar hacia una atención más basada en el valor. De hecho, parte de nuestra reconciliación fue trabajar en iniciativas específicas basadas en el valor con un segmento de su población”, explicó Mayo.

Cada miembro del ecosistema de atención médica tiene la responsabilidad de hacer que la atención sea más asequible y accesible, escribió un portavoz de Florida Blue en un correo electrónico a MedCity News .

“Motivados por nuestra misión de ayudar a las personas y las comunidades a lograr una mejor salud, una de las formas en que Florida Blue defiende la preservación de la asequibilidad todos los días es negociando con los sistemas de proveedores, para garantizar que la atención de alta calidad esté al alcance de nuestros miembros y las comunidades a las que prestamos servicios. Nos complace haber podido llegar a un acuerdo con los socios de Baptist Health Jacksonville como parte de nuestro compromiso compartido con el noreste de Florida”, escribió el portavoz.

El proceso de negociación no siempre requería tanta preparación, afirmó Mayo. En otras palabras, hace una década o dos, los hospitales no necesitaban contratar consultores externos ni dedicar meses a su estrategia de negociación.

Y en algunos estados, los hospitales ni siquiera tienen la opción de luchar en la mesa de negociaciones porque ciertas aseguradoras tienen un control muy fuerte del mercado, señaló Mayo.

“Soy de Alabama y solía trabajar allí. Los Blues de Alabama controlan aproximadamente el 85% del mercado, así que en realidad no se negocia. Se acepta lo que ellos ofrecen”, declaró.

Blue Shield of Alabama no respondió a las solicitudes de comentarios de MedCity News al momento de publicar este artículo.

Mayo también señaló que los proveedores y los pagadores enfrentan demandas similares.

Los proveedores enfrentan presiones de costos, al igual que los pagadores, pero ambas partes tienen estrategias diferentes para abordar sus respectivos desafíos financieros, dijo Mayo.

“Hay muchas similitudes por las que estamos pasando todos, pero al final, las aseguradoras intentan decir: 'Estamos aportando valor y representando a nuestros electores o suscriptores', cuando en realidad, solo están cobrando primas y pagando reclamaciones. Y una de las tácticas es simplemente rechazar las reclamaciones. Y eso ya se ha revelado en la prensa y es un gran punto de fricción en este momento con muchas de las aseguradoras”, comentó.

Estas circunstancias son parte de lo que hace que las relaciones entre proveedores y pagadores sean tan antagónicas.

“Es un día diferente y un momento diferente en muchos sentidos”, señaló Mayo.

Si bien los proveedores y los pagadores ciertamente “no son amigos”, aún es posible lograr negociaciones exitosas entre ambos, señaló Mayo.

“Si logramos un respeto mutuo y encontramos puntos en común que tratamos de resolver, podemos lograrlo”, afirmó.

Foto: fizkes, Getty Images