W obliczu skażenia PFAS lekarka z Maine radzi swoim pacjentom, jak radzić sobie z ryzykiem medycznym

Kiedy w 2020 roku Lawrence i Penny Higgins z Fairfield w stanie Maine dowiedzieli się po raz pierwszy, że woda w ich studni jest zanieczyszczona wysokim poziomem toksycznych substancji chemicznych zwanych PFAS, zastanawiali się, jak może to wpłynąć na ich zdrowie. Pili tę wodę przez dekady, podawali ją swoim zwierzętom domowym i hodowlanym, a także używali jej do nawadniania ogrodu warzywnego i drzew owocowych.

„Chcieliśmy się dowiedzieć, jak to na nas wpłynie” – powiedziała Penny Higgins. Skontaktowali się z kilkoma lekarzami, ale „zastaliśmy mur. Nikt nic nie wiedział”.

Co gorsza – dodała – „naprawdę nie chcieli o tym słyszeć”.

Wielu lekarzy nie zdaje sobie sprawy z zagrożeń dla zdrowia związanych z substancjami PFAS (perfluoroalkilowymi i polifluoroalkilowymi), pomimo rosnącej świadomości medycznej i społecznej na temat tych substancji i ich toksyczności. PFAS mogą wpływać na niemal każdy układ narządów i utrzymywać się w organizmie przez dziesięciolecia, zwiększając ryzyko zachorowania na raka, niedoborów odporności i powikłań ciąży.

Te „wieczne substancje chemiczne” są szeroko stosowane od lat 50. XX wieku w produktach takich jak kosmetyki, naczynia kuchenne, odzież, dywany, opakowania żywności i piana gaśnicza . Naukowcy twierdzą, że przenikają one do systemów wodnych i gleb w całym kraju, a federalne badanie szacuje, że co najmniej 45% wody kranowej w USA jest zanieczyszczone. Według Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (CDC), PFAS można wykryć we krwi niemal wszystkich Amerykanów .

Maine było jednym z pierwszych stanów, które rozpoczęły szeroko zakrojone badania wody i gleby oraz podjęły działania mające na celu ograniczenie dalszego narażenia społeczeństwa na PFAS poprzez odpowiednie działania . Stało się to po odkryciu, że gospodarstwa rolne i domy – takie jak posiadłość Higginsów – zostały zanieczyszczone przez osady ściekowe zawierające PFAS. Narażenie może być również wysokie w przypadku osób mieszkających w pobliżu baz wojskowych, poligonów przeciwpożarowych, wysypisk śmieci lub zakładów produkcyjnych.

W regionach, w których testy ujawniają ogniska PFAS , personel medyczny może być zaskoczony, a pacjenci mogą czuć się zagubieni.

Rachel Criswell, lekarz rodzinny i badaczka zdrowia środowiskowego, pracuje nad zmianą tej sytuacji. Kończyła rezydenturę w Central Maine mniej więcej w tym samym czasie, gdy Higginsowie i inni mieszkańcy zaczęli odkrywać skalę skażenia. Jej szkolenie medyczne na Uniwersytecie Columbia obejmowało ponad rok w Norwegii, gdzie badała wpływ PFAS i innych substancji chemicznych na zdrowie matek i niemowląt.

Kiedy pacjenci zaczęli pytać o PFAS, Criswell i stanowy toksykolog zaoferowali lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej prezentacje w porze lunchu na temat tego, jak reagować. Od tego czasu Criswell często odpowiada na pytania dotyczące PFAS zadawane przez lekarzy i pacjentów z całego stanu.

Nawet doświadczeni lekarze mogą mieć trudności z nadążaniem za najnowszymi informacjami naukowymi, biorąc pod uwagę szybko zmieniające się informacje i niewielką liczbę ustalonych protokołów. „Moja praca jest wyczerpująca, czasochłonna i czasami frustrująca” – powiedział Criswell – „ale to dokładnie to, co powinienem robić”.

Phil Brown, profesor socjologii na Northeastern University i współdyrektor PFAS Project Lab , powiedział, że społeczność medyczna „niewiele wie na temat zdrowia zawodowego i środowiskowego”, dodając, że „jest to bardzo niewielki element programu nauczania na studiach medycznych ” i kształcenia ustawicznego.

Courtney Carignan, epidemiolog środowiskowy z Michigan State University, powiedziała, że dowiedzenie się o narażeniu na PFAS, niezależnie od tego, czy pochodzi ono z wody pitnej, czy ze źródeł zawodowych, „jest dla ludzi wrażliwą i przykrą sytuacją” i „wspaniale byłoby, gdyby lekarze potraktowali to poważnie”.

Wytyczne kliniczne dotyczące PFAS poprawiły się po opublikowaniu raportu na temat PFAS przez Narodowe Akademie Nauk, Inżynierii i Medycyny w 2022 roku. Znaleziono w nim silne dowody łączące PFAS z rakiem nerki, wysokim poziomem cholesterolu, obniżoną masą urodzeniową i słabszą odpowiedzią przeciwciał na szczepionki, a także pewne dowody łączące PFAS z rakiem piersi i jąder, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, dysfunkcją tarczycy i wątroby oraz nadciśnieniem indukowanym ciążą.

Te wskazówki „zrewolucjonizowały moją praktykę” – powiedział Criswell. „Zamiast być machinalnym podejściem, w którym nie wiemy, jak zastosować wyniki badań, wniosły one pewien stopień konkretności w kwestii narażenia na PFAS, którego wcześniej brakowało”.

Narodowe akademie potwierdziły zalecenia Criswella: lekarze powinni zlecać badania krwi pacjentom, u których stwierdzono narażenie na PFAS.

Badanie krwi na obecność PFAS — a w razie potrzeby także na powiązane schorzenia — może pomóc złagodzić niepokój pacjentów.

„Nie ma dnia”, powiedział Lawrence Higgins, „żebyśmy nie myśleli i nie zastanawiali się, kiedy nasze ciała przestaną nas obsługiwać”.

„Niszczycielskie, ale niezwykle pomocne”

Po tym, jak w 2021 roku Adam Nordell dowiedział się, że jego rodzina była narażona na działanie PFAS poprzez osad rozlany na ich farmie w Unity w stanie Maine dekady wcześniej, odkrył, że „niezwykle trudno” było wykonać test. „Nasz lekarz rodzinny nie słyszał o PFAS i nie wiedział, na czym polega ten test” – powiedział. Technik laboratoryjny potrzebował konsultacji z zewnętrznym ekspertem, aby zlecić wykonanie testu. Laboratorium analizujące próbki miało zaległości, które sprawiły, że rodzina czekała trzy miesiące.

„Wyniki były druzgocące, ale niezwykle pomocne” – powiedział Nordell. Poziom PFAS w ich surowicy krwi wynosił około 99. percentyla w skali kraju, znacznie więcej niż przewidywałby poziom w wodzie studziennej – co wskazuje, że dodatkowa ekspozycja prawdopodobnie pochodziła z innych źródeł, takich jak kontakt z glebą, kurz i żywność.

Stężenie PFAS we krwi wynoszące od 2 do 20 nanogramów na mililitr może być problematyczne, donoszą krajowe akademie. W silnie zanieczyszczonych środowiskach stężenie we krwi może przekraczać nawet 150-krotnie próg ryzyka 20 ng/ml.

Nordell i jego rodzina planowali pozostać na farmie i uprawiać rośliny mniej podatne na działanie PFAS, ale wyniki testów przekonały ich do odejścia. „Wiedza to potęga” – powiedział Nordell, a dane z krwi „dały nam swobodę działania”.

Wytyczne krajowych akademii utorowały drogę większej liczbie lekarzy do zlecania badań krwi na obecność PFAS . Koszt, zazwyczaj od 400 do 600 dolarów, może być zaporowy, jeśli nie jest pokrywany przez ubezpieczenie, a nie wszystkie firmy ubezpieczeniowe pokrywają koszty badań. Udziały własne i dopłaty mogą również ograniczać możliwości pacjentów w zakresie wykonywania badań. Carignan i współpracownicy odkryli, że tańsze testy z nakłucia palca, wykonywane w domu, wydają się wykrywać niektóre z częściej wykrywanych PFAS równie dokładnie, jak testy z surowicy krwi.

Ustawodawcy stanu Maine przyjęli niedawno zdecydowaną większością głosów projekt ustawy — wzorowany na projekcie z New Hampshire — który wymagałby od ubezpieczycieli uznania badania krwi na obecność PFAS za element opieki profilaktycznej, ale projekt został przeniesiony na kolejną sesję ustawodawczą.

„Moim zdaniem to oczywiste, że badanie surowicy krwi na obecność PFAS powinno być powszechnie dostępne – bezpłatnie dla pacjenta” – powiedział Nordell, który obecnie pracuje jako kierownik kampanii w organizacji non-profit Defend Our Health. Dodał, że wczesne badania przesiewowe w kierunku chorób związanych z PFAS to „humanitarna polityka leżąca w najlepszym interesie wszystkich zaangażowanych” – pacjentów, lekarzy i firm ubezpieczeniowych.

Criswell mówi kolegom z praktyki rodzinnej, że mogą postrzegać podwyższony poziom PFAS we krwi jako czynnik ryzyka, podobny do palenia. „Wyzwaniem dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest szczegółowa logistyka” testów i badań przesiewowych – dodała.

Podczas szkoleń dzieli się notatką podsumowującą wytyczne krajowych akademii — obejmujące kwestie związane ze stanem zdrowia, badaniami krwi, obserwacją kliniczną i ograniczaniem narażenia — do której dodała szczegóły dotyczące kodów zleceń badań laboratoryjnych, kosztów i zakresu ubezpieczenia oraz filtracji wody.

Criswell zasiadał w komitecie doradczym, którego zadaniem było przeznaczenie 60 milionów dolarów z funduszy stanowych na walkę z zanieczyszczeniem PFAS pochodzącym z rozlewania osadów ściekowych w stanie Maine. Grupa zaleciła, aby laboratoria analizujące wyniki badań krwi na obecność PFAS przekazywały wyniki stanowym organom zdrowia publicznego.

Ta zmiana, która ma wejść w życie tego lata, umożliwi urzędnikom służby zdrowia stanu Maine monitorowanie osób z wysokim poziomem PFAS we krwi, aby lepiej określić potencjalne źródła i udostępniać informacje na temat zagrożeń dla zdrowia i badań przesiewowych. Podobnie jak w przypadku wielu wcześniejszych przepisów dotyczących PFAS , Maine jest jednym z pierwszych stanów, które przyjęły ten środek.

Badania przesiewowe w kierunku PFAS są niewystarczające w wielu miejscach w całym kraju, powiedział Kyle Horton, internista z Wilmington w Karolinie Północnej i założyciel organizacji non-profit On Your Side Health. Szacuje, że tylko około 1 na 100 osób narażonych na wysokie stężenie PFAS otrzymuje odpowiednią opiekę medyczną.

Nawet w jej silnie skażonej społeczności „nie znam nikogo, kto rutynowo badałby pacjentów lub omawiał z nimi sposoby ograniczania PFAS” – powiedziała Horton. Dodała, że wiedza o lokalnych zagrożeniach związanych z PFAS „nie przełożyła się na to, że ludzie inaczej traktują pacjentów ani nie próbują przejść do kolejnego etapu monitorowania medycznego”.

Pacjenci jako rzecznicy

W społecznościach silnie dotkniętych tą chorobą — w tym w Michigan , Maine i Massachusetts — pacjenci wywierają presję na środowisko medyczne, aby lepiej zrozumiało PFAS.

Coraz więcej lekarzy również zabiera głos. Składając w tym roku zeznania przed komisją legislacyjną stanu Maine, popierając projekt ustawy ograniczającej zawodowe narażenie na PFAS, Criswell powiedział: „My, jako lekarze, którzy zobowiązaliśmy się chronić zdrowie naszych pacjentów, musimy zwracać uwagę na podstawowe przyczyny chorób, które leczymy, i opowiadać się za rozwiązaniami politycznymi, które je ograniczają”.

Nawet tam, gdzie wprowadzona zostanie zmiana polityki, fizyczne i psychiczne konsekwencje „wiecznych chemikaliów” będą odczuwalne jeszcze przez wiele lat. Criswell i inni lekarze z Maine zaobserwowali przewlekły stres u pacjentów.

Nordell, były rolnik, opisał skażenie jego rodziny określił jako „głęboko, głęboko wstrząsające”, doświadczenie, które chwilami „pozbawiało go poczucia bezpieczeństwa”.

Aby ocenić konsekwencje dla zdrowia psychicznego narażenia na PFAS u mieszkańców wsi, Criswell i Abby Fleisch, endokrynolog dziecięcy z MaineHealth Institute for Research, połączyli siły w badaniu. W jego pierwszej fazie, która zakończyła się tego lata, pobrali próbki krwi i szczegółowe informacje na temat stylu życia od 147 osób.

Nordell, Higginsowie i inni mieszkańcy Central Maine zasiadają w radzie doradczej badania, co według Criswella jest kluczowe dla zapewnienia, że ich badania pomogą osobom najbardziej dotkniętym PFAS.

„Pilne zaangażowanie społeczności jest naprawdę potrzebne” – powiedziała. „Nie sądzę, żebym była tak podekscytowana, gdyby moi pacjenci nie byli tak dobrymi orędownikami”.

Criswell zmagała się z tym, co nazywa „dysonansem poznawczym”, rozdarta między celowym tempem recenzowanych badań medycznych a pilnymi potrzebami pacjentów pragnących obniżyć poziom PFAS w organizmie . Początkowo rozważała zaproszenie rezydentów do udziału w badaniu klinicznym, aby przetestować terapie uważane za bezpieczne i mogące pomóc w obniżeniu poziomu PFAS w organizmie, takie jak diety bogate w błonnik i lek obniżający poziom cholesterolu o nazwie cholestyramina. Jednak proces badań klinicznych może potrwać lata.

Criswell i Fleisch planują zamiast tego opracować serię przypadków dotyczących zmian stężenia PFAS we krwi u pacjentów przyjmujących cholestyraminę. „Możemy zweryfikować wyniki badań i podzielić się nimi” – powiedział Criswell, potencjalnie pomagając innym pacjentom.

Alan Ducatman, internista i lekarz medycyny pracy, który pomógł zaprojektować największe jak dotąd badanie kohortowe dotyczące PFAS , powiedział, że lekarze powinni przekazać, że „nie ma analizy ryzyka i korzyści” dla żadnej z obecnych metod leczenia, mimo że są one na ogół dobrze znane i wiążą się z niskim ryzykiem.

„Niektórzy ludzie chcą się leczyć i powinni mieć możliwość leczenia” – powiedział, ponieważ świadomość, że mają wysoki poziom PFAS w organizmie, „działa na nich destrukcyjnie”.