Obesidade: uma pandemia que atinge Itália e Espanha, mas as armas para combatê-la ainda são ineficazes
Alguns chamam de uma nova "pandemia", mas a obesidade certamente já é uma "epidemia global", como a OMS a renomeou: 1,9 bilhão de pessoas estão acima do peso, 650 milhões são obesas, com 4 milhões de mortes por ano em consequência dessa condição que desencadeia doenças crônicas como diabetes, doenças cardiovasculares e até tumores. E a Itália, o primeiro país do mundo que se prepara para aprovar uma lei que reconhece a obesidade como doença, está entre os mais afetados, com um em cada três italianos acima do peso e um em cada dez obesos, e um futuro próximo que faz pensar no pior, visto que o país que já foi o porta-estandarte da dieta mediterrânea - um modelo no mundo e a primeira "vacina" contra os quilos extras - é o segundo na Europa em número de crianças obesas ou com sobrepeso.
Na Espanha, uma em cada duas pessoas está acima do peso e quase 20% são obesas. Mas como podemos deter essa pandemia de obesidade? As estratégias e os problemas variam de país para país, mesmo na Europa, e vão desde a falta de pessoal qualificado nos hospitais, registrada na Espanha, por exemplo, até o principal problema dos recursos para custear tratamentos e, acima de tudo, os novos e promissores medicamentos antiobesidade que estão invadindo o mercado e que a Itália gostaria de oferecer.
A Itália está prestes a se tornar o primeiro país do mundo a aprovar uma lei que reconhece a obesidade como uma verdadeira doença "progressiva e recorrente", e aqueles que sofrem dela terão o direito de receber cuidados gratuitos, que serão fornecidos pelos níveis essenciais de atenção, ou seja, pelos serviços que o Serviço Nacional de Saúde deve garantir a todos os cidadãos. A lei, aprovada no início de maio passado, poderá ser definitivamente aprovada até o verão. Mas o caminho para cuidar de milhões de pacientes ainda é muito longo e acidentado: a medida é composta por poucos artigos, alocando recursos modestos necessários apenas para iniciar um Observatório para o estudo da obesidade e lançar campanhas de informação e comunicação sobre a importância da prevenção: esta doença crônica é, na verdade, o resultado de múltiplos fatores intimamente ligados entre si, incluindo, por exemplo, estilos de vida sedentários e atividade física reduzida, má alimentação, determinantes socioeconômicos, aspectos psicológicos e estresse, além de fatores genéticos. E poder intervir a tempo também significa economizar dinheiro, visto que se estima que, entre custos diretos e indiretos (patologias relacionadas a serem tratadas), o impacto no Serviço Nacional de Saúde ultrapasse 13 bilhões de dólares por ano. Em suma, apostar e investir em tratamentos contra a obesidade pode, em última análise, ser conveniente para todos.
O problema, no entanto, é dar seguimento ao artigo 2º da lei, que estabelece que "os indivíduos afetados pela obesidade" poderão beneficiar dos "serviços incluídos nos níveis essenciais de assistência (os chamados Lea) prestados pelo Serviço Nacional de Saúde". O que significa que, com a atualização do Lea, todos os serviços antiobesidade, como consultas e análises, os novos medicamentos que se têm vindo a consolidar nos últimos anos, até à cirurgia bariátrica, e as indicações médicas sobre estilos de vida, como a prescrição médica de atividade desportiva, terão de ser incluídos nos tratamentos gratuitos (ou mediante pagamento de bilhete).
"Após a aprovação desta lei, não haverá mais volta. É como quando o tratamento do diabetes se tornou um dos serviços oferecidos pelos níveis essenciais de atenção. Agora precisamos encontrar os recursos, identificar os centros e definir as terapias. E isso deve ser feito porque o custo da obesidade é tal que qualquer Estado inteligente estaria em melhor situação se a tratasse antes que se tornasse um problema", explicou Andrea Lenzi, endocrinologista e um dos maiores especialistas no assunto na Itália, ao Il Sole 24 Ore, tanto que colaborou na elaboração da lei. "Os tratamentos", explica Lenzi, "não afetarão aqueles com sobrepeso ou todos os seis milhões de obesos na Itália. Haverá diretrizes e indicadores específicos para identificar aqueles que têm direito a eles, com caminhos precisos: uma pessoa obesa irá primeiro ao médico de família que, em caso de complicações, a encaminhará para uma clínica especializada na área, que por sua vez poderá encaminhá-la para o centro especializado regional, que produzirá um diagnóstico completo e um plano de tratamento que poderá durar vários meses."
Outro passo marcante poderia ser a prescrição gratuita de novos medicamentos contra a obesidade. Uma delegação da Agência Italiana de Medicamentos (AIFA) viajou à Inglaterra nos últimos dias para estudar o caminho já trilhado por Londres na luta contra a obesidade: em particular, a AIFA está tentando entender como e se o modelo inglês pode ser replicado aqui, também porque o Serviço Nacional de Saúde (NHS) funciona de forma muito semelhante ao nosso NHS.
De fato, o Serviço Nacional de Saúde inglês recomenda atualmente, por meio do NICE (National Institute for Health and Care Excellence), o reembolso de um medicamento para obesidade em pacientes adultos que atendam a alguns requisitos específicos: obesidade muito avançada (obesidade de segundo grau com índice de massa corporal - IMC - maior ou igual a 35 kg/m²) e pelo menos uma outra patologia importante relacionada ao peso (diabetes tipo 2, hipertensão, doenças cardiovasculares).
Esses requisitos limitam o grupo potencial de beneficiários. Sua prescrição é então esperada em associação com uma dieta hipocalórica e aumento da atividade física, enquanto seu reembolso está condicionado à obtenção, em até 6 meses, de uma perda de peso igual ou superior a pelo menos 5%. Caso contrário, a continuação da terapia é avaliada com base na relação risco-benefício para o paciente.
Na Inglaterra, também foi iniciado um estudo sobre a possível redução dos gastos diretos e indiretos com saúde pública a médio e longo prazo: serão examinados não apenas os efeitos diretos na saúde, mas também as consequências tanto na vida social (inatividade, limitações) quanto no trabalho, medindo-as, por exemplo, com base em faltas ao trabalho ou incapacidades. Este é um estudo que poderia ser replicado na Itália, com a Lombardia liderando o caminho. "Assim que o tratamento da obesidade for incluído entre os níveis essenciais de cuidado, com a aprovação da lei, a AIFA, por meio da Comissão Científica e Econômica, avaliará o possível reembolso dos novos medicamentos que estão chegando, inspirando-se nos modelos existentes. É por isso que fomos em missão à Inglaterra", confirmou Robert Nisticò, presidente da Agência Italiana de Medicamentos, ao Il Sole 24 Ore. Ele aborda a questão dos recursos necessários para o reembolso dos novos medicamentos: "O problema não é tanto o preço, mas o fato de que afeta milhões de pessoas e, portanto, deve ser fornecido com base em critérios rigorosos e para aqueles que realmente precisam. É preciso dizer, no entanto, que não tratar a obesidade leva a consequências importantes, como diabetes, risco cardiovascular, tumores. Todas as patologias com impacto social e econômico significativo. Os preços, no entanto - conclui o presidente da Aifa - cairão e, então, os medicamentos que hoje são injetáveis passarão a ser orais e, portanto, serão cada vez mais consumidos".
Na Espanha, não há nutricionistas suficientes em hospitais públicos. Pouquíssimas comunidades autônomas contam com um nutricionista-dietista em seus hospitais públicos. Além disso, algumas unidades de nutrição nem sequer contam com esse profissional. Por que é tão difícil encontrar um nutricionista-dietista em um hospital público na Espanha?
"Por falta de vontade política, porque há evidências contundentes dos benefícios que trazem." Luis J. Morán Fagúndez, presidente do Conselho Geral das Ordens Oficiais de Dietistas-Nutricionistas (CGCODN), explica a situação da sua profissão em Espanha. Com exceção de algumas regiões, como a Galiza, que em 2022 incorporou 94 profissionais ao seu sistema de cuidados primários, ou a Catalunha, onde esse número existe, os dietistas-nutricionistas (DN) estão praticamente ausentes em muitos hospitais públicos.
“Nas regiões onde existem, são muito poucos”, acrescenta o presidente. “É uma medida de economia de custos que não implicaria gastos adicionais para o sistema público de saúde. Não faz sentido e não entendemos. Além disso, a demanda atual por serviços de nutrição é atendida por outros profissionais que se esforçam para cobrir esse setor”, diz Morán. Por exemplo, no caso da Andaluzia, região que Morán conhece bem como membro do conselho da Sociedade Andaluza de Nutrição Clínica e Dietética (SANCYD), existem unidades de nutrição em hospitais há mais de 30 anos: “São compostas por nutricionistas, endocrinologistas, auxiliares de enfermagem ou cientistas de alimentos, mas não por médicos dentistas. Esses profissionais também solicitam nossa presença.”
Outro ponto levantado pelo especialista é a desigualdade que essa situação cria: "Como não há DNs na saúde pública, se um paciente precisa desses serviços, ele tem que pagar por eles privadamente. Para pessoas de menor renda, que têm os maiores índices de obesidade infantil e adulta, isso é impossível. É um círculo vicioso."
Na Espanha, 55,8% da população tem sobrepeso e 18,7% é obesa, segundo dados de um estudo do Instituto de Saúde Carlos III (ISCIII) e da Agência Espanhola de Segurança Alimentar e Nutricional (AESAN). O estudo, publicado em outubro de 2023, também concluiu que o sobrepeso e a obesidade em adultos são mais comuns entre pessoas e grupos populacionais com menor escolaridade ou que vivem em cidades menores e áreas com menores níveis de renda. "Estamos observando um aumento contínuo nas taxas, mesmo nas projeções para 2050. Se a obesidade continuar a aumentar, isso levará a um sério problema de saúde pública, pois patologias associadas, como diabetes ou vários tipos de câncer, se tornarão mais comuns. Isso resultará em um ônus que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) terá dificuldade em administrar", alerta a nutricionista.
“Há uma mudança de paradigma na forma como entendemos a melhor forma de abordar a obesidade e suas comorbidades: tratando a causa raiz de todos os resultados negativos causados por esta doença”, explica Albert Lecube Torelló, vice-presidente da Sociedade Espanhola para o Estudo da Obesidade (SEEDO), a este jornal. O movimento “Obesidade Primeiro” baseia-se em décadas de pesquisa que relacionam o excesso de peso a mais de 200 problemas de saúde, como insuficiência cardíaca, morte prematura e até 13 tipos de câncer. E seu impacto não se limita às doenças mais graves, mas também desempenha um papel importante em condições como o diabetes tipo 2, que afeta 15% dos espanhóis, dos quais quase 9 em cada 10 apresentam excesso de gordura corporal.
“Não se trata de deixar de tratar doenças nas quais a obesidade desempenha um papel importante, como diabetes, hipertensão cardiovascular ou dislipidemia, mas sim de reconhecer cada vez mais a necessidade de tratar a causa das complicações [a própria obesidade]”, afirma Lecube, chefe do Departamento de Endocrinologia e Nutrição do Hospital Universitário Arnau de Vilanova, em Lleida.
Em 2024, o Conselho de Ministros espanhol aprovou a criação do Comitê Interministerial para a Redução da Obesidade Infantil. Este novo órgão, liderado pelo Ministério da Saúde e composto por representantes de 18 ministérios, será responsável por orientar e coordenar o Plano Estratégico Nacional para a Redução da Obesidade Infantil 2022-2030. Segundo o governo, o plano inclui 200 medidas destinadas a melhorar a saúde e o bem-estar de crianças e adolescentes, abordando diversos aspectos sociais, legislativos e de comunicação. As principais funções do Comitê incluem promover a integração das estratégias do plano nas políticas públicas, garantir a coerência entre as iniciativas setoriais, coordenar com os governos regionais e locais e supervisionar as estratégias de comunicação.
O Comitê também monitorará e avaliará o impacto do plano com base em indicadores predefinidos. A obesidade infantil é um grave problema de saúde pública na Espanha, afetando especialmente crianças de famílias de baixa renda. De acordo com um relatório de 2023, baseado em dados de 2020, 30% das crianças entre 2 e 17 anos apresentavam sobrepeso e 10% eram obesas.
*Este artigo faz parte do projeto europeu de jornalismo colaborativo “Pulse”
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