Используя непонятные бюджетные инструменты, «жнец» Трампа Воут сеет хаос в сфере общественного здравоохранения

Когда в начале октября президент Дональд Трамп опубликовал в социальных сетях сатирический музыкальный клип , в котором его директор бюджетного управления Рассел Воут был изображен в образе Смерти, повелевающей демократами в Конгрессе, работники здравоохранения увидели в нем зерно истины.

В этом году Воут установил исключительный контроль над государственными расходами, узурпируя решения Конгресса об использовании государственных средств. Его стремление к дальнейшим сокращениям во время приостановки работы правительства — лишь последний удар после нескольких месяцев увольнений, отмены грантов и удержания средств.

По словам представителей здравоохранения, директоров некоммерческих организаций и сотрудников федеральных агентств, опрошенных KFF Health News, администрация Трампа, в частности, сокращая и замораживая финансирование государственного здравоохранения, уже начала подрывать усилия по предоставлению медицинской помощи, реагированию на вспышки заболеваний, предоставлению жилищной помощи и проведению исследований по всей территории США.

Поскольку большая часть федеральных средств на здравоохранение поступает в штаты, Воут соперничает с министром здравоохранения и социальных служб Робертом Ф. Кеннеди-младшим в своей способности сводить на нет усилия правительства по поддержанию здоровья американцев. В Техасе средства Центров по контролю и профилактике заболеваний для сдерживания вспышки кори стали доступны только после того, как кризис утих и умерли двое детей. Проект по защите жителей Алабамы от неочищенных сточных вод и анкилостомы был свёрнут. Людям с ВИЧ пришлось отложить получение медицинской помощи, поскольку клиники сокращают часы работы. Зависящие от времени обследования на ВИЧ и материнскую смертность были приостановлены. Банки продовольствия отменили мероприятия . Программы профилактики табакокурения прекратили своё существование. Инициативы по защите пожилых людей, подверженных риску падений, были сорваны.

Независимо от того, какой бюджет в конечном итоге утвердит Конгресс на следующий год, администрация Трампа может продолжить препятствовать финансовой поддержке таких программ способами, которые нанесут вред здоровью людей. «Белый дом продемонстрировал свою готовность в одностороннем порядке контролировать финансирование», — заявила Джиллиан Метцгер, профессор конституционного права в Колумбийском университете.

«Это очень важно, — добавила она, — поскольку финансовые возможности Конгресса играют ключевую роль в формировании и руководстве политикой».

До того, как в этом году его назначили главой Административно-бюджетного управления Белого дома, Воут изложил бюджетные стратегии, которые исполнительная власть могла бы использовать для перехвата власти у Конгресса и федеральных агентств в рамках «Проекта 2025» — консервативного плана Фонда наследия.

Тактика Vought в этом году проявилась, зачастую оставаясь незамеченной . По словам представителей агентства, она включает в себя внезапную отмену грантов, чрезвычайные ограничения на использование средств и чрезмерную многоуровневую проверку на каждом этапе процесса предоставления грантов. Выдача средств ещё больше осложнилась сокращениями, которые привели к сокращению подразделений, курирующих гранты на профилактику хронических заболеваний, ВИЧ, материнскую смертность и другие направления.

Государственные служащие рассказали об этой тактике членам Конгресса, заявила Эбигейл Тай, исполнительный директор Национальной коалиции общественного здравоохранения, в которую входят нынешние и бывшие сотрудники Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS). «Мы хотим, чтобы Конгресс принял меры, поскольку это мешает штатам и местным сообществам выполнять критически важную работу в сфере общественного здравоохранения, необходимую для обеспечения безопасности нашей страны», — сказала она. «Если у них не будет возможностей, мы все вместе пострадаем».

Демократы в комитетах по ассигнованиям Палаты представителей и Сената настаивают на прозрачности , но пока неизвестно, в какой степени средства, выделенные Конгрессом на здравоохранение в 2024 и 2025 годах, остались неиспользованными из-за сбоев в работе администрации. «Это сложная стратегия, направленная на то, чтобы заставить деньги прекратиться, а затем заявить: „Если они не могут их потратить, значит, они им не нужны“», — сказал Роберт Гордон, специалист по государственной политике Джорджтаунского университета и бывший помощник финансового секретаря Министерства здравоохранения и социальных служб США.

«Никто не считал это возможным или законным, но именно это и происходит», — сказал он.

Подробности того, как администрация подрывала расходы на здравоохранение, остались без внимания, поскольку многие изменения были внесены без лишнего шума , а люди, полагающиеся на федеральное финансирование, опасаются возмездия. Администрация Трампа сократила финансирование федеральных ведомств, ответственных за привлечение правительства к ответственности, угрожала им и уволила информаторов . Она также внезапно отозвала финансирование местных органов власти и организаций.

Воут и представители Белого дома и Административно-бюджетного управления не ответили на запросы KFF Health News. Однако Воут изложил свои намерения в речи 3 сентября . Он заявил, что федеральные агентства и Конгресс получили больше полномочий в управлении расходами с 1970-х годов, и что их контроль стал «пробужденным и превращенным в оружие» при президентах Бараке Обаме и Джо Байдене.

«К счастью, президент Трамп победил, — сказал он. — И теперь мы приступили к демонтажу этого административного государства».

Много деталей, много неисправностей

Как и в автомобиле, в федеральном бюджетном процессе есть множество компонентов, которые могут выйти из строя. Администрация вмешивалась в различные ситуации через Административно-бюджетное управление и его партнёра, Министерство эффективности государственного управления Трампа (DOGE). «Есть множество причин, по которым деньги не функционируют так, как им положено», — заявил Бобби Коган, старший директор по федеральной бюджетной политике в Центре американского прогресса, аналитическом центре левого толка, и бывший советник Административно-бюджетного управления.

Как правило, Конгресс принимает бюджет, выделяющий средства федеральным агентствам на следующий финансовый год. Для многих программ общественного здравоохранения, от жилищной помощи до скрининга рака, агентства затем публикуют онлайн-объявления о приеме заявок на финансирование для штатов, местных органов власти и организаций. Эксперты агентств выбирают победителей и рассылают уведомления о присуждении грантов или уведомления о продолжении финансирования организациям, ранее получавшим многолетние гранты.

Затем Административно-бюджетное управление (АБУ), которое управляет федеральным бюджетом, активирует средства для агентств, подобно тому, как банк активирует кредитную карту, чтобы получатели грантов могли быстро тратить средства и получать возмещение. Аудиторы следят за расходами, но в прошлом правительству удавалось ограничивать перерывы в финансировании, чтобы программы реализовывались бесперебойно.

В самом начале администрация Трампа отменила миллиарды долларов, выделенных в 2024 году и начале 2025 года на исследования и глобальное здравоохранение . В марте она вернула себе 11,4 миллиарда долларов, выделенных Конгрессом на борьбу с COVID-19 для департаментов здравоохранения, которые использовали эти средства для эпидемиологического надзора, вакцинации и других целей.

Хотя часть средств была восстановлена ​​благодаря судебным искам , Верховный суд оставил в силе другие сокращения , проведенные администрацией, пока дела рассматриваются в судах.

По словам Мэтью Лоуренса, профессора права, специализирующегося на политике здравоохранения в Университете Эмори, помимо этих «автоматических» отмен, администрация прибегла к более тихому, «замедляющему, сокращающему, обуславливающему» подходу, который заморозил финансирование общественного здравоохранения.

К августу Центр профилактики ВИЧ и туберкулеза CDC выделил на 167 миллионов долларов меньше, чем в среднем за всю историю, согласно анализу Центра по бюджетным и политическим приоритетам, аналитического центра, занимающегося вопросами сокращения неравенства. Финансирование CDC профилактики хронических заболеваний отставало на 259 миллионов долларов, программа Райана Уайта по ВИЧ/СПИДу была недорасходована на 105 миллионов долларов, а финансирование психического здоровья в Управлении служб по борьбе с наркотической зависимостью и психическому здоровью отставало более чем на 860 миллионов долларов от ожидаемого.

Неизвестный объём финансирования Конгрессом исследований и общественного здравоохранения на 2025 год ещё не выделен и, вероятно, истечёт в этом году, заявил Джо Карлайл, автор анализа центра и заместитель директора Административно-бюджетного управления при администрации Байдена. Препятствия, по всей видимости, сосредоточены в областях , где Белый дом предложил сократить федеральный бюджет в следующем году. «Администрация, возможно, реализует свой бюджетный запрос на 2026 год посредством административного контроля», — сказал Карлайл.

«Это скучно, но ставки безумно высоки», — добавил он. «Вето одной ветви власти на расходы нейтрализует силу кошелька, прописанного в Конституции, который, по словам Мэдисона, является основным сдерживающим фактором для исполнительной власти».

Нарастающий хаос

Ключевая тактика, описанная Воутом в «Проекте 2025», заключается в том, что Административно-бюджетное управление выделяет средства агентствам частями, называемыми ассигнованиями. Воут писал, что «распределенное финансирование» может «обеспечить соответствие программе президента».

При Воуте Бюджетно-бюджетное управление сократило размер ассигнований, заявили сотрудники Министерства здравоохранения и социальных служб США и Центра по контролю и профилактике заболеваний США. Агентствам запрещено позволять получателям грантов снимать деньги до того, как вся сумма поступит в метафорический банк, что задерживает возможность агентств давать разрешение на расходы.

Административно-бюджетное управление (OMB) и Министерство здравоохранения (DOGE) также устанавливали условия распределения средств посредством служебных записок, сносок и устных распоряжений, предписывая агентствам обеспечить «соответствие расходов приоритетам администрации», согласно отчётам и заявлениям сотрудников Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), которые утверждали, что уведомления о возможностях финансирования и грантах требовали чрезмерного количества согласований. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и другие агентства распространили списки приоритетов , отражающих позицию Белого дома, включая приоритеты в области разнообразия, равенства и инклюзивности, иммиграции и прав трансгендеров. Деятельность в сфере общественного здравоохранения особенно страдала от бюрократической волокиты, поскольку многие из них ориентированы на группы населения, несущие неравномерное бремя смертности, болезней и травм.

Организации, полагающиеся на федеральное финансирование, в большинстве своём не знали о причинах задержки грантов, но им приходилось отвечать на вопросы, которые они считали тревожными. Например, Кэти Гарнер, глава некоммерческой организации из Миссисипи, рассказала, что чиновники попросили её защитить исключение мужчин из программы предоставления убежища женщинам, пострадавшим от домашнего насилия.

Задержки усугублялись неопределенностью. Получатели грантов заявили, что не смогли связаться с руководителями программ, поскольку десятки тысяч федеральных служащих были уволены. Представители агентств заявили, что увольнения ещё больше замедляют финансирование.

«Почтовый ящик каждого из нас полон писем от получателей грантов с вопросом: „Как нам действовать дальше?“», — рассказал один высокопоставленный сотрудник Центра по контролю и профилактике заболеваний изданию KFF Health News, которое предоставило сотрудникам агентства анонимность из-за опасений преследования. «Мы просто говорим: „Пожалуйста, подождите“».

Время было критическим, поскольку в начале этого года в Западном Техасе произошла вспышка кори. Штат запросил федеральное финансирование для борьбы с корью в марте, но оно поступило только в мае, когда вспышка в Техасе в основном пошла на спад, согласно расследованию KFF Health News. По словам сотрудников CDC, ключевой причиной стал контроль за распределением средств.

В июле 81 организация, занимающаяся вопросами ВИЧ, направила письмо Кеннеди. «С каждым днём задержки финансирования на 2025 финансовый год предоставление основных услуг в области ВИЧ-инфекции ставится под угрозу», — говорится в письме, с которым ознакомилось издание KFF Health News. В нём говорится, что из-за задержек и неопределённости клиники, занимающиеся ВИЧ-инфекцией, уволили менеджеров по работе с клиентами, сократили часы работы врачей, закрыли отделения и сократили количество горячих линий, куда пациенты звонят с срочными вопросами. Средства поступили примерно через месяц, но поставщики услуг по ВИЧ-инфекции по-прежнему не в состоянии справиться с ситуацией.

Лорен Ричи, главный врач клиники ВИЧ при Университетском медицинском центре в Новом Орлеане, отказалась от найма крайне необходимого стоматолога, которого она наняла. «Я боялась просить кого-то ехать через всю страну ради работы, не зная, получим ли мы финансирование на его зарплату и когда», — сказала она. «Сейчас стоматологические услуги приходится ждать три-четыре месяца, хотя обычно это занимало максимум пару недель».

Тамачия Дэвенпорт, программный директор служения по борьбе со СПИДом в церкви Святого Иоанна в Новом Орлеане, сказала, что «многим из нас приходится грабить Питера, чтобы заплатить Полу».

Когда этим летом группа не получила ожидаемого финансирования от Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Дэвенпорт пришлось выбирать между сокращением штата и сокращением поставок. Опасаясь, что её ведущие сотрудники уйдут работать в другие места, она перестала покупать презервативы, которые они распространяли по всему городу, чтобы предотвратить распространение инфекций, передающихся половым путём.

В Луизиане уже один из самых высоких показателей заболеваемости ВИЧ, хламидиозом и гонореей в стране. Презервативы стоят гораздо дешевле, чем лечение этих заболеваний. Для человека, инфицированного ВИЧ в возрасте 35 лет, эти расходы превышают 326 000 долларов.

Группы, занимающиеся проблемами рака, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, также сообщают о долгосрочных последствиях задержек, а также о сохраняющихся опасениях, что подобные ситуации повторятся. Центр исследований здорового старения при Университете штата Луизиана отменил некоторые из своих семинаров по обучению медицинских работников уходу за людьми с деменцией. «В следующем году в Луизиане и Миссисипи может оказаться меньше специалистов с такими специфическими навыками», — сказал Скотт Уилкс, директор центра. «Это в дополнение к тому, что мы уже испытываем острую нехватку специалистов».

По словам представителей CDC, общенациональные исследования по подсчету материнской и младенческой смертности были заморожены примерно на пять месяцев из-за задержек с финансированием, что привело к невосполнимому пробелу в данных, которые непрерывно собирались с 1987 года.

«Мы видим, как администрация добивается своего, независимо от утверждённого бюджета», — сказал один из них. «Ужасно стыдно так играть со здоровьем людей».

В этом году DOGE также включился в процесс возмещения грантов, затормозив быстрый оборот средств, который обычно ожидают организации общественного здравоохранения для покрытия расходов на заработную плату, аренду и другие ежемесячные расходы, предусмотренные в уже утверждённых бюджетах. Согласно документам, изученным KFF Health News, в рамках так называемого «Обзора эффективности деятельности ведомств » детализированные расходы должны регулярно подтверждаться несколькими государственными чиновниками.

DOGE опубликовала на своём сайте отчёты о расходах, охватывающие примерно месячный период с апреля по май. Почти 230 индивидуальных расходов, поданных в федеральные агентства за этот период, составили 1 доллар или меньше. В других отчётах разбиваются ежемесячные зарплаты отдельных сотрудников и мелкие расходы на почтовые расходы или ежемесячную подписку.

«Государственные средства заслуживают пристального внимания, но это отличается от аудиторской практики, в которой я принимал участие», — сказал Карлайл.

DOGE также заблокировал приём заявок на финансирование в 2025 году, а некоторые заявки так и не были поданы, поскольку финансовый год завершился 30 сентября. Среди них — программы для организаций, предоставляющих помощь с жильём. По словам Стива Берга, главного специалиста по вопросам политики Национального альянса по искоренению бездомности, люди будут выселены, когда у этих организаций закончатся средства, оставшиеся с 2024 года.

Другие заявки были поданы с опозданием на несколько месяцев, в результате чего у групп оставалось несколько недель на подготовку сложных заявок на многомиллионные гранты, в том числе на лечение болезни Альцгеймера , лечение наркозависимости , поддержку пожилых людей и контроль хронических заболеваний .

«Они заранее обрекают проекты на провал», — сказал один из чиновников Министерства здравоохранения и социальных служб США.